我校全科医学专业硕士研究生专业认知及学习效果调查
[摘要] 目的 调查比较全科医学专业和其他专业硕士研究生对全科医学的专业?J知和学习效果。 方法 本研究采用自行设计问卷调查的方式，配对比较和评估2014年9月～2016年7月首都医科大学全科医学研究生（40名）和其他专业（40名）对于全科医学的认知和认可度，学习方式、效果，毕业后到社区卫生服务中心的工作意愿及顾虑，从事慢病管理意愿等。 结果 调查发现，全科医学专业研究生对于全科医学的认知度以及对分级诊疗、慢病管理的兴趣明显高于其他专业研究生，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。全科医学专业研究生认为，全科医学学习有助于未来择业，社区择业意愿明显高于其他专业，仍有工作环境、收入和学术地位、专业发展等方面的顾虑存在，但比率明显低于其他专业研究生，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。两组研究生均赞同社区实习和病例讨论学习方式，均期待增加国际间交流学习，两组间差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 通过全科医学硕士研究生教育模式，促进硕士研究生对全科医生职业的认知和准备，学习效果良好，可以为慢性病管理储备人才，应该进一步支持全科医学专业研究生硕士教育。
[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0059-05
[Abstract] Objective To investigate and compare the understand and learning effect of general family medicine （GFM） in master postgraduates major in general practice （GP） and other directions. Methods Through the questionnaire survey， this study compared the understanding and identification of GFM， study method and effects and the willingness serve in a community health center in master postgraduates of GP （40 cases） and other majors （40 cases） of Capital Medical University from September 2014 to July 2016. Results GP master postgraduates were more interesting in chronic disease management than other majors， so did the understanding and identification of GFM （P < 0.05）. GP master postgraduates thought learning GEM would be benefit for future occupation. The willingness to serve in a community health center and to engage in chronic disease management was stronger in GP master postgraduates than other majors， although there were concerns about the working environment， income and academic status， professional development， but this ratios in GP master postgraduates were significantly lower than other professional graduate students （P < 0.05）. A case-report based learning and practice in community hospitals was well accepted by all of the master postgraduates， and they expected more international communications （P > 0.05）. Conclusion Postgraduate education for GP provides sufficient professional knowledge and clinical understanding of GFM， which are helpful for master postgraduates in employment preparation and chronic disease management. So postgraduate education for GP should be further supported.
[Key words] General practice education； Chronic disease management； Postgraduate education； Recognition； Learning effect
2014年世界卫生组织公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病四类最重要的慢性病是导致过早死亡的主要原因，因此这四类疾病也成为关注的要点以及慢性病管理和防治的重点[1]。2015年国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出构建医疗卫生机构分工协作机制。探索建立包括医疗联合体在内的慢性病干预的全社会网络体系和分级诊疗策略，协同为慢性病患者提供医疗护理康复等服务，把社区卫生服务机构作为慢性病防控的第一防线[2]。而社区全科医师的整体素质是关系到慢性病分级管理能否顺利发展的关键因素之一，全科医师的综合素质成为人们关注的焦点。因此，提高全科医生临床水平，发展全科医学教育是我国实施慢性病管理、分级诊疗等卫生体制改革的重要保障和必经之路[3]。 目前，我国对全科医生的毕业后教育和继续教育等开展了很多培训教育工作，并且出台了全科医学专科医师培养标准、全科医学专科医师培训基地细则等各种制度和标准，针对全科医学继续教育项目进行规范化管理[4]，但对在校医学研究生教育阶段的全科医学教育模式和教育效果却鲜有研究进行专项讨论。本研究针对首都医科大学全科医学研究生教育阶段的教育模式和学习效果进行专项调查研究。旨在调查和评估目前全科医学专业研究生对全科医学、分级诊疗和慢性病管理的认知和认可度，教学方式、方法和教学效果，以及毕业后工作意愿和顾虑等，以期优化全科医学课程设置和教育方式、方法，培养更多、更优秀的全科医生，最终提高全科医学教育水平和慢性病管理水平。
1 对象与方法
1.1 对象
以2014年9月～2016年7月首都医科大学在校全科医学三年级硕士研究生共40名作为调研对象，其中，男14名，女26名；并按年龄、性别及入学成绩匹配同期其他临床专业硕士研究生40名作为对照，其中，男14名，女26名，内科学专业20名，外科学专业10名，妇产科专业10名。其他专业研究生以往均未接受过系统性全科医学教育。全科医学专业研究生与其他专业研究生一般情况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
根据研究目的自行设计调查问卷，访谈调查内容包括对全科医生的认知和对分级诊疗、慢性病管理的了解，全科医学专业研究生学习的必要性，全科医学的学习效果和方式、方法等，去社区或基层卫生服务中心的工作意愿及顾虑等共20项内容。比较全科医学和其他专业研究生对全科医学的认知度和学习效果，探讨目前在校全科医学研究生教育对提高全科医生素质、促进全科医学人才储备和培养的作用和不足之处。问卷由首都医科大学研究生处教师发给调查对象，而后由教育处老师进行问卷收集和数据统计。对结果评价者和数据分析者均设为施盲对象，聘请第三方人员负责数据管理与评价，避免资料收集和数据分析过程出现人为因素而影响结果。
1.3 统计学方法
本研究采用Epidata数据库进行数据录入和管理，采用SPSS（V 20.0）统计软件对研究数据进行统计分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
本次调研共发放问卷80份，回收有效问卷80份，回收率为100%。
2.2 有关全科医学的认知和认可度调查
调研对象中，表示“以往曾听说过全科医学”者在两组研究生的比例均不足一半，差异无统计学意义（P > 0.05）；经过研究生阶段学习之后，大多数全科医学专业的研究生充分了解学习全科医学的必要性和专业特点，全科医学专业更多学生认为全科医学应作为所有专业的基础课之一，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05），提示全科医学专业的学生对于全科医学的专业认知和认可度更高。见表2。
2.3 对于全科医学学习方式看法
两组大多数学生赞同到社区实习的方式，认为病例讨论是最佳的学习方法，并且?勺檠芯可?都希望能通过国际间交流学习得以启发和提高，两组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.4 对于分级诊疗、慢性病管理的认识
全科医学专业较其他专业研究生更了解分级诊疗，对于慢性病管理更有兴趣，更能认可全科医学是慢性病管理的有效方式，而且更多全科专业的研究生认识到预防对于慢性病管理的重要性，所以经过研究生阶段学习后全科医学专业研究生能更好地理解全科医学和慢性病管理的意义和重要性，认知度明显好于其他非全科医学专业的研究生，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.5 对于未来择业和专业发展的想法和顾虑
与其他专业研究生比较，全科医学专业研究生认为全科医学学习有助于未来择业，工作稳定性高，对于未来社区开展全科医学和慢性病管理的工作有较充分的思想准备，社区择业意愿明显高于其他专业，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。全科医学研究生仍有工作环境、收入和学术地位、专业发展等方面的顾虑存在，但比率明显低于其他专业，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 讨论
慢性病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共卫生问题，科学管理高血压、糖尿病等慢性疾病至关重要，有助于减轻患者个人和国家的医疗和经济负担，提高患者生活质量。因此，实施不同级别医院协作，科学而完善的分级诊疗、慢性病管理是医疗体制改革和发展的重要部分[5]。在慢性病预防与治疗、康复等方面全科医学的价值进一步凸显，对社区全科医生的要求也相应提高。WHO对全科医生的定义是：全科医生为每一个寻找医疗保健的人提供综合性医疗保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务；职责是提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；能够为患者制订保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效解释和帮助，开展健康教育，代表社区倡导健康促进活动，管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足患者和社区的要求[6]。因此，全科医学更加注重社区常见病和慢性病的综合防治，强调健康教育、咨询和康复相关的全程综合医护服务。
目前我国大多数的社区卫生服务人员年龄老化，专业知识与临床能力老旧不足，在临床医疗和慢性病管理方面极其薄弱，缺乏预防、康复、家庭照顾、健康咨询等相关知识和技能，达到慢性病管理等的职责要求尚需提高[7]。也因此，国家教育部、原卫生部提出要加强全科医学教育，培养出一大批合格的全科医师，为实现人人享有基本医疗卫生服务的目标服务[4]。要求医学生通过掌握全科医学的基本理论、知识和技能，提高其防治社区常见病、多发病和解决社区常见健康问题的能力，能运用生物-心理-社会医学模式，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭、社区提供融医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体的基层卫生服务，达到社区卫生服务相应岗位的职责要求[8]。我国多数地区的社区医生和基层医生没有接受过全科医学教育，全科医师的人才储备严重不足，全科医生的培养工作任重而道远[9]。 2011年开始首都医科大学等5所高校开始培养全科医学硕士、博士研究生，经过了本科阶段的系统学习，初步掌握基础医学知识和理论，进一步的研究生阶段学习有助于确立自己的专业发展方向，进一步系统学习和实践本专业相关理论和知识[10]。高校开展研究生阶段的全科医学教育是更高阶段的教育，充分学习和实践后的全科医学教育，可以为全科医学工作提供和储备更优秀的人才。
要实现全科教育的可持续发展，需要了解研究生阶段的医学生对于全科医学的认知度和认可度，以及进行相应的教学方式及教学效果评估。因此，本调查包括对全科医学学习的作用和意义（包括学习的目的和必要性、学习方式、方法等项目），对全科医生的了解，去社区或基层工作意愿及顾虑，对分级诊疗、慢性病管理等政策的认识等共20项内容。虽然多数研究生之前未曾听说过全科医学专业，但经过硕士研究生阶段学习后，全科医学专业研究生较其他专业研究生更加认同全科医学，认识到全科医学不同于其他专科体系的特点和重要性，对于慢性病管理的意义和兴趣明显提高，而且其他专业的医学研究生也有认为有必要了解全科医学，表明医学生已经开始意识到全科医学的重要性。
在学习方式和学习效果上，由于临床医学尤其全科医学的特点，要求医学生结合临床，用于实际，对于患者，尤其慢性病患者的接诊、临床评估、处理和长期管理、教育，不仅涉及到专业知识更加考验临床实践能力，因此通过到社区实习和进行病例讨论的模式，更加真切地接触患者，可以显著提高学生的学习兴趣和学习效果，提高临床能力。在北京世纪坛医院的研究中，通过导师组模式，结合临床、康复和预防等多学科共同带教全科专业医学生，提高了学生临床技能和综合素质，进而培养出高素质的全科医学骨干人才[11]。首都医科大学在全科医学概论课程见习中运用“案例为中心、问题为基础”的情景式教学法取得了很好的教学效果[12]。本研究也提示研究生对于到社区实习和病例讨论的学习方式非常认同。
未来择业意愿是考评学习效果的一个重要方面，全科医学专业研究生普遍认可全科医学专业，毕业后愿意去基层、社区工作，同时普遍存在工作环境、地位、收入、发展等顾虑。因此，在发展全科医学教育的同时改善全科医生的待遇和就业环境也很重要。只有在全科医学教育和全科医生职业发展两方面共同促进，才能产生最终良性互动效应，共同发展[13]。在研究生毕业职业规划中，是否对所学专业的职业特点有充分的认知和未来职业发展的成就感和幸福感是能否坚持本职业、减少职业倦怠的核心。全科医学教育真正能够发展壮大，必须一方面重视全科医学教育，建立质量考评指标体系，加强师资力量，落实经费、培训基地等，并将全科医学教育纳入社区卫生服务发展规划中；另一方面应通过就业指导和职业规划认知培训让全科医学专业研究生毕业前有充分的心理准备和长期规划，才能在毕业后得到职业成就感和幸福感[14-15]。形成专业学习和就业需求的有效激励机制和良性循环，才能切实促进和发展全科医学专业的研究生教育，培养更多高素质的全科医生，更好地完成分级诊疗和慢性病管理任务。
另外，目前我国的全科医学教育和慢性病管理起步晚，缺乏经验，有必要了解国外全科医学的发展历程和经验教训，借鉴和促进我国的全科医学发展。比如英国全科医学培训和综合评估管理经验以及建立电子档案制度等对我国的全科医学教育发展提供了新的思路和启示[16]。澳大利亚全科医学发展比较早，而且已经有比较完备的全科医学教育体系。在医学本科教育过程中就渗透了全科医学的理念和进行相关技能培训。在毕业之前，医学生要参加一段时间的城市和乡村全科医生实习，使医学生在校期间就掌握了全科医学基础知识，并对基层全科医生工作的内容和重点初步了解，培养医学毕业生从事全科医学工作的信心和兴趣，引导医学生选择全科医生工作作为终身职业[17-20]。在医学教育国际化和标准化的趋势下，全科医学教育可采用两个策略。第一，引进来的策略，即把国外先进的全科医学教学、培训、研究、伦理和技术引进我国。第二，走出去的策略，即发展高水平的全科医学并走向国际。
总之，通过评估、探索和完善全科医学教育培训和实习制度，借鉴国外先进的教育理念，结合我国本土疾病和医学特色，适应现代医学体制和模式的?D变，结合慢性病管理特点，融合生物、心理、社会医学专科知识，从而形成一个独特的防治结合的全科医学专科知识体系，构建和完善具有中国特色的全科医学研究生教育体系，对于缓解慢病管理要求下，国内基层及社区卫生服务对高素质全科医学人才的需求具有十分重要的作用[21-22]。因此，高等医科院校应积极构建全科医学专业的研究生教育体系，在研究生阶段培养更高素质的全科医学专业，不仅促进全科医学高等医学教育进一步完善教学方式、方法，与国际接轨，而且顺应时代需求，为国家的分级诊疗、慢性病管理培养更多人才，有助于我国医改的顺利实行。
