终止生命决定与社会工作专业伦理
一、问题的提出
当今社会发展速度快，变化快，人们生活节奏加快，可谓是处于无时无刻不在变化的世界，而在变化的世界中又存在着多种多样的问题需要人们去解决，而且随着经济的快速发展，现在社会已经成为一个风险社会。在风险社会中，人们需要面对的风险不仅有自然的风险、传统的风险，还有人为的风险，风险的增多，使得人们随时有可能离开这个世界，同样也可能使人们长期经受痛苦折磨勉强维持生命，却毫无生命质量可言。这就引出一个问题，坚守社会工作伦理的社会工作者在遇到服务对象作出终止生命的决定时应该怎么办？
二、社会工作专业伦理原则
在每一个领域或行业，都有自己行业应该遵守的伦理，社会工作作为一种职业，同样也有本职业的专业伦理。
社会工作专业伦理原则包括：第一，保护生命原则，既适用于保护当事人的生命，也适用于保护其他所有人的生命，亦即生命是平等的；第二，平等与差别平等，平等是指所有人在相同的条件下应该得到同样的对待，但是如果不平等与解决问题有关，这时不同情况的人应该有权得到区别对待；第三，自主和自由，亦即个人拥有自决权、独立和自由，但是同时一个人不能为了自己的自主和自由而做出伤害他人生命的事情；第四，最少伤害原则，指服务对象面临的困境有造成伤害的可能性，或者说不可避免会伤害到与问题有牵连的一方或另一方时，社会工作者应该坚持最少伤害原则，选择造成的伤害最小、带来的永久性伤害最少和伤害最容易弥补的方案；第五，生活质量原则，指社会工作者选择的方案应该推动所有人，推动个人以及社区公众有更好的生活质量，隐含着不能为了服务对象的生活质量而去降低他人的生活质量；第六，隐私和保密，社会工作者需要为服务对象提供的信息进行保密，有责任在尽可能与法律上的要求和当事人的意愿保持一致的情况下，保护当事人和工作对象群体的隐私，然而如果当事人的决定会对他人造成严重伤害的话，这时可以打破这一原则；第七，真诚和毫无保留地公开信息，指社会工作者的实际决定能够让他讲实话，能向服务对象和其他人充分披露所有相关信息。
社会工作专业伦理原则共有上述七条，每一条都为社会工作者在实际工作中做出伦理决定时提供了指南，但是社会工作者经常会遇到一些面对棘手问题的服务对象，他们的问题要做出一个合理的伦理决定是一件复杂而艰难的事情，尤其是在遇到的问题有伦理原则冲突时。伦理原则冲突不仅包括社会工作专业原则的冲突，也包括服务对象的伦理与社会工作专业伦理的冲突、社会大众的伦理与社会工作专业伦理的冲突等。在面对社会工作专业伦理冲突的时候，社会工作专业伦理原则实际上存在一个优先选择的问题，从第一原则到第七原则，优先性或者重要性在逐渐降低，亦即如果第一原则和第六原则发生冲突，社会工作者应该优先遵守第一原则，因为第一原则比第六原则更重要。
三、终止生命决定与社会工作专业伦理
“1993年美国的全国社会工作者协会代表大会批准了一项“当事人在终止生命决定中的自决”的政策声明。这一政策声明为社会工作者提供了指南。全国社会工作者协会的立场是本着当事人自决应该适用于所有生与死的决定这一原则。同时政策声明明确了有行为能力的人应该有机会自己选择生与死的决定，但做这样选择前应该知晓所有可以的选择以及选择的后果，不应该让个人在强制的情况下做选择，也明确了社会工作者不应该提倡任何特定的终止生命决定的方式，但是应该开放的充分讨论各种相关问题和照顾方案，最重要的是声明社会工作者不可以协助服务对象自杀。
这项政策声明适用于美国，在中国尚未有这样的政策声明，这就使得遇到这种问题时社会工作者容易陷入伦理困境。在面对这种涉及到终止生命决定的伦理困境时，社会工作者又应该如何依据社会工作专业伦理原则走出伦理困境，这尚无定论。本文仅以以下案例来探讨笔者自己的看法。
一位七旬老汉，忍受病痛的折磨已经数十年，花掉的医药费不知道有多少，而且目前尚无医学技术可以治好老汉的命，老汉向家人讲述希望终止生命，遭到家人的强烈反对，于是老汉自己多次偷偷寻死未能成功，都被家人阻止，现在老汉希望作为社工的你能够体谅老汉的不易，劝导家人让自己平静、尊严地离开这个世界，作为社工的你应该怎么办？
首先，在社会工作专业伦理原则中，保护生命原则居于首位，每条生命都是平等的。在本案例中，老汉忍受医学上无法治愈的疾病的折磨而希望结束生命，但是家人不同意，老汉的生命质量已经受到严重损害，社会工作专业伦理中提高生活质量原则在此不适用，但是在这里要怎样判断老汉是出于完全自愿做出终止生命决定呢？社工应该尊重案主自决、资源，而不是被迫、强制性的作出决定，这就需要社工与老汉深入沟通去了解老汉的内心想法。
其次，在面对生死的问题上，许多人意见不一致，一部分人认为“好死不如赖活着”，一部分人认为“要活就要活得有意义”，或许还有其他意见。在本案例中就是出现了这种分歧，老汉希望终止没有质量可言的生命，但是家人却不惜代价要保住自己的生命，家人和老汉的想法都是可以获得社工的理解。鉴于中国人总是忌讳谈论死亡，社工可以试探性的请老汉和家人一起参加一个家庭会议，讨论一下对生死的看法，使双方都能够去理解对方的想法，接纳而不批判，即使问题没有解决，也增进了家人之间的相互了解。
再次，做出终止生命决定的主体是谁？是自己、家人或父母、医生、社会工作者还是其他人？可以肯定的是不能是社会工作者。社工只能尽可能的去分析每一种选择的可能后果，请这老汉认真思考后再行决定。 以上的讨论主要是针对本案例，那么在社会上，论终止生命决定时，大家会很谨慎，这并不仅是个人的问题，它还会影响到整个家庭，影响到社会。一个人的自杀会在其周围形成自杀效应，其他人会倾向于选择自杀来逃避一些难以解决的问题，同时一旦生命末期深陷痛苦的患者可以合法的放弃治疗和抢救，在他人心理和社会道德上都会形成压力，这是伦理学上的“滑坡”定律。
四、尊严死与生前预嘱
在现在这个社会，风险无处不在，地震、海啸、车祸、空难等等自然的风险和人为的风险，这就使得人们不得不具有风险意识，不得不考虑一些突发状况，不得不面对死亡。除去非清醒、不具备完全意识、不能自主决定事项的人，对于一个成年人，或者说是16岁以上的公民，为了避免将来可能出现的关于终止生命决定的争吵、冲突，笔者从社会工作专业伦理出发，认为生前预嘱或许是一个可以推行的办法，它可以使人在生命的尽头有尊严的离开。
泰戈尔所说的“生如夏花之绚烂，死若秋叶之静美”或许是许多人的追求，但是事实上却是一个走到生命尽头的人，不能安详离去，反而要忍受心脏按摩、气管插管、心脏电击以及心内注射等等惊心动魄的急救措施，即使急救成功，往往也不能真正摆脱死亡，而很可能只是依赖生命支持系统维持毫无质量的植物状态……“生前预嘱”在许多国家和地区正在帮助人们摆脱这种困境以保持生命尊严。
尊严死通过生前预嘱来实现，生前预嘱是一份在本人清醒时自愿签署的文件，明确表达本人在生命末期希望使用什么种类的医疗照顾，包括是否使用生命支持系统以及如何在临终时尽量保持尊严。生前预嘱的文本是“我的五个愿望”，包括我要或不要什么医疗服务，我希望使用或不使用生命支持系统，我希望别人怎样对待我，我想让我的家人和朋友知道什么，我希望谁帮助我。这个文本在罗点点等人创造的网站“选择与尊严”上面可以免费下载，而且网站上面有详细的文本使用说明，重要的是这个文本是可以修改的，毕竟人随着时间的变化、经历的事情会改变对死亡的看法，个人可以在任何时间修改自己的五个愿望，并不是一经填写就不得修改，同时该文本尚不具有强制约束力。
生前预嘱为选择死亡方式提供了一个可操作的框架，这对于在法律禁止安乐死的国家有一定的借鉴和推广意义，同时生前预嘱所隐含的自愿自主决定与社会工作的自决有相通之处，并不提倡法律意义上的安乐死，只是建议成年人在疾病和生命的终末期，选择不使用延续死亡过程的生命支持系统，这种建议并不反对或贬低其他种类的选择。同时，终止生命决定与社会工作专业伦理之间是否存在冲突，面对做出终止生命决定的服务对象，社会工作者应该如何在不违背社会工作专业伦理的情况下做出合情合理的方案，都还没有定论，以上仅是笔者的个人观点。
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