心理干预对特发性耳鸣治疗的影响
[摘要] 目的 探索心理干预在特发性耳鸣治疗中的积极作用，为临床应用提供理论依据。 方法 选取2015年12月～2016年12月黄石爱康医院收治的特发性耳鸣患者66例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各33例。两组均行常规治疗（药物治疗、鼓室内注射、高压氧）。此外，观察组联合心理干预（习服、认知、掩蔽、暗示）。所有患者治疗前后分别给予汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）评分。分别比较两组患者治疗2周末和治疗结束后2个月的治疗有效率。 结果 组内比较，观察组患者治疗后的HAMA评分与HAMD评分均明显低于治疗前（P < 0.05），而对照组患者治疗前后评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。组间比较，两组患者治疗前HAMA评分与HAMD评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者治疗后的HAMA评分与HAMD评分明显低于对照组（P < 0.05）。观察组患者治疗2周末和治疗结束后2个月的有效率明显高于对照组（P < 0.05）。 结论 在特发性耳鸣患者的常规治疗中结合习服、认知、掩蔽、暗示心理干预手段，可以明显的改善患者的焦虑抑郁情绪，提高治疗效果。
[中图分类号] R76 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0124-04
[Abstract] Objective To investigate the role of psychological intervention in treatment of idiopathic tinnitus and provide the theoretical basis for clinical application. Methods From December 2015 to December 2016， 66 patients with idiopathic tinnitus in Huangshi Love & Health Hospital were selected and divided into control group and observation group by random number table， with 33 cases in each group. Both groups were treated by routine treatment （drug therapy， intratympanic injection， hyperbaric oxygen）. Additionally， the observation group was combined with psychological intervention （acclimatization， cognitive， masking， implied）. Hamilton anxiety scale （HAMA） and Hamilton depression scale （HAMD） examinations were taken before and after treatment. The effective rates of two groups were compared at the end of 2-week treatment and 2 months after treatment，respectively. Results In observation group， the HAMA score and HAMD score after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. But there was no significant difference in control group （P > 0.05）. Before treatment， there was no difference in HAMA score and HAMD score between two groups （P > 0.05）. After treatment， the HAMA score and HAMD score in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group both at the end of 2-week treatment and 2 months after treatment （P < 0.05）. Conclusion Psychological intervention in the conventional treatment of idiopathic tinnitus can reduce anxiety and depression and improve therapeutic effect.
[Key words] Idiopathic tinnitus； Psychological intervention； Clinical efficacy
耳鸣是指在无任何外界刺激或相应声源的情?r下所产生的异常声音感觉，病因和发病机制至今尚未清楚，是临床诊疗的重点和难题。特发性耳鸣是指通过目前的检查手段（包括耳及全身的体格检查、听力学检查、实验室检查以及影像学检查等）未发现有明显的器质性病变，或异常检查的结果与耳鸣的发生没有确切因果关系[1-2]。近年来随着年龄的增长，生活节奏的加快，工作压力增大，耳鸣发病率呈现直线上升趋势。对耳鸣错误的认知、反感态度对它赋予负面的意义，产生焦虑、紧张、恐惧、抑郁、睡眠障碍等心理障碍，这些都可能过度激活大脑情绪系统，使其发展为痛苦性耳鸣[3-4]。因此，本课题拟分析特发性耳鸣患者的焦虑、抑郁等心理状况，在常规治疗的基础上联合心理干预，以期患者消除对耳鸣的畏惧心理，减轻或消除患者焦虑、抑郁情绪，提高疗效，明确心理干预在特发性耳鸣中的积极作用。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年12月～2016年12月于黄石爱康医院（以下简称“我院”）耳鼻喉科门诊就诊和住院收治的特发性耳鸣患者66例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各33例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①均符合《耳鼻咽喉科诊断学》[5]中关于特发性耳鸣的诊断标准者；②病程3个月以上，且近半年未做特殊治疗者；③认知能力、理解能力以及表达能力均正常者；④愿意配合量表评定，患者均签署知情同意书。排除标准：①客观性耳鸣者，或有明确病变部位者；②精神疾病者，或有精神疾病史者；③合并有血液系统、内分泌系统等急慢性疾病者；④双耳全频听力重度损失，无法正常交流者；⑤不愿意接受心理干预治疗或没有完全按照医嘱完成治疗者；⑥因各种原因中途退出者。此次研究经我院伦理委员会审批。
1.3 方法
两组患者均行常规治疗：药物治疗、鼓室内注射、高压氧。①药物治疗。常规应用丹参川芎嗪（贵州拜特药业有限公司，生产批号20141143）及神经节苷脂（齐鲁制药有限公司，生产批号151001）静滴，扩管，改善微循环及营养神经治疗，2周为1个疗程。②鼓室内注射。将2%利多卡因（齐鲁制药有限公司，生产批号1505283）1 mL+布地奈德（阿斯利康公司，生产批号319195）1 mL配置成混合液，注入约0.5 mL，保持患耳朝上30 min，期间避免吞咽及说话等动作。③高压氧。在超过1个大气压的环境中呼吸纯氧气，每日1次，10次为1个疗程。
此外，观察组患者联合如下心理干预：习服、认知、掩蔽、暗示等。①习服疗法。又称习惯疗法，通过指导和帮助适应或习惯耳鸣，来减轻耳鸣症状对患者心理产生的影响。其主要内容包括耳鸣不全掩蔽、放松训练、转移注意力以及心理辅导等方法。②认知疗法。通过全面评估了解患者的心理状态，评估耳鸣对患者生活质量的影响，了解患者对耳鸣的认知情况以及对治疗的期望值。根据上述结果，通过耳鸣知识的普及教育，是患者对耳鸣有正确的认识，进而避免因错误认知对疾病的发展和治疗产生不良影响。③耳鸣掩蔽。通过对患者进行纯音测听和耳鸣匹配，了解和评估耳鸣的响度和音调频率，进而选择与耳鸣响度和频率相匹配的外界声作为掩蔽声，在医生的指导下聆听掩蔽音，进行掩蔽治疗，以达到缓解耳鸣症状。④暗示疗法。暗示疗法是一种对身心健康有正面作用的心理治疗方法，包括言语暗示，体态暗示，环境暗示，治疗暗示。心理干预每周3次，每次20～30 min，持续2周。
1.4 观察指标
1.4.1 心理状态 参照汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）评分标准。同1名患者由经过训练的两名医师采用14项HAMA和17项HAMD联合检查[6-7]，采用交谈与观察的方式，检查结束后，两评定员各自独立评分。HAMA评分标准：总分≥29为严重焦虑；21～28分为肯定有明显焦虑；14～20分为肯定有焦虑；7～13分为可能焦虑；<7为没有焦虑。HAMD评分标准：总分>24分为严重抑郁；17～24分为中度抑郁；7～<17分为轻度抑郁；<7分，没有抑郁症状。
1.4.2 疗效评定标准 采用耳鸣残疾评估量表（tinnitus handicap inventory，THI）[8]，对治疗前后患者的耳鸣程度进行评估。1级：无残疾，THI得分为0～16分；2级：轻度残疾，18～36分；3级：中度残疾，38～56分；4级：重度残疾，58～76分；5级：极重度残疾，78～100分。治愈：THI得分降到16分以内；显效：得分下降20分或以上；无效：得分减少不足20分甚至增加。有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。评定时间：治疗2周末及治疗结束后随访2个月。
1.5 统计学方法
采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者焦虑抑郁程度比较
组内比较，观察组患者治疗后的HAMA评分与HAMD评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；而对照组患者治??前后评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。组间比较，两组患者治疗前HAMA评分与HAMD评分差异无统计学意义（P > 0.05），而观察组患者治疗后的HAMA评分与HAMD评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.2 两组患者治疗结束后临床疗效比较
观察组患者治疗2周末和治疗结束后随访2个月的总有效率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
耳鸣是临床极为常见的一种症状，耳鸣就医量达到耳鼻喉门诊量的7.5%。近年来随着人类寿命的延长，生活节奏的加快，工作压力增大，耳鸣发病率呈现直线上升趋势[9-10]。主观性耳鸣是指原因不明，只能由患者自身感知的耳鸣，可伴有或不伴有听力障碍及不良心理反应，可以急性或慢性起病，病情可以是进展或静止，又命名为特发性耳鸣。耳鸣的致病原因和发病机制非常复杂，目前尚不明确。耳蜗曾经被临床研究认为是耳鸣主要部位，但近年来大量研究表明，中枢神经亦参了耳鸣产生，因此耳鸣的临床治疗是呈多元化的。此外，耳鸣是一种难以摆脱却又极其烦恼的疾病，对患者的心理感受影响比较大，常引发抑郁、焦虑等不良心理情绪，甚至部分患者会产生自杀倾向。耳鸣的神经生理学模式认为，耳鸣的发生是由于神经纤维自发电活动被大脑皮层下中枢检测出来，检测到的耳鸣信号会激活植物神经系统和边缘系统，自主神经系统和边缘系统被激活后不仅可以增加皮下中枢的敏感性，使其更易感受到耳鸣信号，而且可以使耳鸣与负面情绪形成条件反射[11-12]。此外，边缘系统被激活后会启动记性中枢，耳鸣产生的不良情绪会被中枢储存，即使在耳蜗功能恢复后，患者仍会有耳鸣和不愉快的情绪。由于大多数的特发性耳鸣并不会对患者造成器质性的危害，因此耳鸣的治疗目前仍是以康复治疗为主[13-14]。 美国学者Jastrebo在1990年基于耳鸣神经生理学模型提出了耳鸣习服疗法，该疗法主要通过长期习服训练，使患者将耳鸣作为背景音乐，放松对耳鸣的警惕，进而减轻或消除耳鸣对患者造成的负面影响，避免耳鸣与不良情绪之间的恶性循环。其不是通过直接抑制自主神经系统的反射对耳鸣进行负强化，而是通过重新再编码患者的听神经系统，使听神经中枢对耳鸣的敏感性降低，增加中?新斯?功能。认知疗法是根据患者的全面评估结果，分析患者异常思维方式，帮助患者找到问题所在，并帮助患者改变不良认知、矫正异常行为[15-16]。该疗法治疗的重点是帮助正确的认识耳鸣，并树立正确的“耳鸣观”，争取忽略和习惯耳鸣，使耳鸣成为新的“感受”。
该研究结果显示，观察组患者治疗2周末和治疗结束后随访2个月的有效率明显高于对照组，说明通过药物治疗、鼓室内注射、高压氧等治疗后部分患者的耳鸣症状有所改善，而观察组患者在习服、掩蔽、暗示等心理干预下效果更显著。对照组患者治疗前后HAMA评分与HAMD评分无统计学意义（P > 0.05）；但观察组患者治疗后的评分均明显低于治疗前（P < 0.05），说明心理干预下的患者的焦虑情绪好转更加明显，可以提高耳鸣治疗的有效率。而且2个月后随访，对照组有3例复发或疗效减退，而观察组疗效无改变。国内有专家提出，耳鸣的治疗主要有两个目的：一是减轻或消除耳鸣声，改善耳鸣症状，缓解病痛；二是增加患者对的认识，改善患者对特发性耳鸣的态度[17]。耳鸣习服疗法是指通过心理疏导，消除特发性耳鸣患者紧张、焦虑以及恐惧情绪，帮助患者建立战胜疾病的信心，激发其与疾病抗争斗志。此外，该研究还结合认知、掩蔽、暗示等心理干预帮助转移患者注意力，调整患者心理状态。王洪田等[18]认为，特发性耳鸣的治疗应以营养听神经、改善内耳血液循环和内耳周围组织的能量代谢为主。该研究中使用的常规疗法就包括丹参川芎嗪及神经节苷脂静滴扩管，改善微循环及营养神经治疗；鼓室内注射利多卡因和布地奈德混合液营养神经；高压氧治疗改善患者内耳周围组织的能量代谢。此外，笔者认为对于特发性耳鸣的治疗，应首先明确患者就诊的主要原因，如：担心耳鸣症状会加重，甚至会导致耳聋或更加严重的疾病；耳鸣导致的负性情绪已经严重影响患者生活等[19]。其次，再根据耳鸣的各种症状进行针对性的治疗，既需要将其看作是一种症状，积极治疗其原发疾病，又需要将其视为一种独立的疾病，按照原发性耳鸣的治疗原则进行治疗[20]。
综上所述，习服、认知、掩蔽、暗示等心理干预联合药物治疗、鼓室内注射、高压氧等常规药物治疗可以明显的改善患者的焦虑抑郁情绪，减轻耳鸣给患者带来的困扰，提高治疗效果，促进患者康复，因此值得在临床工作中推广应用。
