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介入诊疗后血管径路并发症的危险因素及护理进展

出处:论文网
时间:2017-09-15

介入诊疗后血管径路并发症的危险因素及护理进展

  1血管径路并发症(PVC)危险因素

  血管径路的并发症主要有:出血、动静脉瘘(AVF)、血管迷走反射(VVR)、假性动脉瘤(PSA)、神经功能障碍以及血栓性并发症,其中血肿与出血最为常见。产生的原因既与导管鞘型号大小有关;也有医务人员与患者自身相关的因素。

  1.1导管鞘不同型号大小,对血管的损害也不同,型号越小,对血管损伤越少,术后穿刺点的出血和皮下血肿几率相对少[1]。

  1.2医务人员的原因 手术操作者的资历浅、经验少,对血管走向及解剖位置未能熟练掌握,穿刺熟练度较差,容易出现操作失误的情况。同时抗凝药物的抗凝过度,在患者进行拔管时仍存在着较高的肝素作用,凝血机制与近期溶栓效果不理想:相关资料表明,在手术后对的使用时间在6 h以上,血管并发症的危险性将会提高3倍以上[2]。

  1.2.1穿刺部位不当,且结果不顺利 初学者操作不熟练,穿刺部位偏高或偏低,反复穿刺或刺破动脉血管的后壁,拔鞘后在徒手进行压迫时并未将穿刺的针眼压住,导致血管后壁出现渗血情况并导致皮下血肿现象。有报道假性动脉瘤[3,4]为动脉穿刺术常见并发症之一,假性动脉瘤瘤腔与穿刺血管相通,动脉内膜或者其周围纤维组织构成瘤壁,瘤腔内为残留血液及机化物组成。有研究表明:术后常规压迫发生率达0.01%~6.25%,如采用彩超检测,发生率达14%。其表现为腹股沟处疼痛或烧灼感,局部肿胀、瘀斑,听诊有杂音。

  1.2.2压迫止血 固定的方法不当、时间过长且准备的不充分在拔管时,医护人员的手法不恰当,仅在皮肤的穿刺部位进行压迫,并不能有效地将血管穿刺点压住,在对患者进行机械压迫的时候,出现压迫过长的现象[5]。在进行固定时绷带固定不紧,绷带的位置不当。在此情况下容易出现穿刺部位局部瘀斑、或股动脉血栓形成。淤斑的出现大多在术后24h内,局部皮肤表现为青紫色,触痛,之后的1~3d内皮肤的青紫色会加深,5~6d后经过自身的吸收,淤斑颜色逐渐变浅至消退[6]。而股动脉血栓表现为肢体疼痛、苍白、脉搏消失、感觉异常和瘫痪,如足背动脉搏动微弱或消失,需迅速松解包扎带,嘱患者常练习足部背屈,加强抗凝治疗的观察。

  1.3与患者相关的因素

  1.3.1患者的心理因素 患者情绪紧张焦虑,介入技术由于刺激血管容易出现迷走神经反射现象,有人称之为"拔管综合征"[7]。所谓迷走神经反射,就是表现为面色苍白、恶心、出汗,心率减慢,血压降低等迷走神经兴奋性增高的反应。

  1.3.2患者的配合程度较低 术后患者过早地进行术侧肢体活动且未得到科学的活动指导。特别是对行动不便的老年患者与存在精神障碍的患者,经常会由于卧姿规定的时间过长而导致其出现腰酸背痛的情况,若不对患者进行科学的、行之有效变换卧位的指导,以及提供优质的护理服务,极易导致其产生烦躁的心理并出现过早活动的现象,从而由于活动出现血管径路的并发症。

  1.3.3患者存在着外周血管病变的情况 例如血管畸形、血管粥样硬化等疾病。

  1.3.4血压过高 对于高血压患者来说,血管的张力较大,因此在进行穿刺时,穿刺点的愈合情况较差,容易出现出血的情况,在正确地对患者进行了止血与包扎后,血肿与出血情况的出现同患者血压较高的情况存在着关系。

  1.3.5腹压过高 尿潴留、便秘、剧烈并长时间地咳嗽均会导致患者出现血肿以及出血等并发症状[8]。

  1.3.6肥胖患者 过于肥胖,腹股沟较深,术者穿刺定位困难,术后易加压包扎不到位或固定困难、容易滑脱。

  1.3.7身高与体重 身高与体重不同的患者其血管也会存在着一定的差异,例如对于较为矮小的患者来说,其血管也会相对地较为细小,对此可以从多个部位对患者进行穿刺,经多因素分析结果表明,对于体重较轻的患者来说,出现出血现象的危险性相对较高[9]。

  1.3.8患者年龄较高 对于老年患者来说,动脉的弹性较差,硬化程度较高,也容易导致PVC的发生。

  2 PVC的临床护理

  2.1护理干预 有研究指出,对手术患者进行适当护理干预可明显提高患者的主动配合依从性,改善患者的自制力,从而减少因患者拔鞘后的出血并发症[10]。护理干预从多方面进行,从患者的心理、饮食,睡眠、术后卧姿等进行。同时也和家属及时沟通,给予介入治疗相关内容的健康教育,以期能给予患者身心及生活上更多的协助与支持。多元相关介入手术内容相辅相成的健康宣教,更利于患者建立良好的心态,接受介入治疗后对日常生活有所不便的影响,如:短时间内不便独立进食或排二便等问题。

  2.2常规护理

  2.2.1生命体征方面的监测护理 人员严密地对患者的血压、心率以及心律的变化情况进行动态观察,特别是对术中血压正常底限或偏低者,在手术后应严密监测生命体征。并对患者的神志、血压、心率以及心律进行详细地记录,发现血压或心率、心律出现异常情况应及时地报告值班医生并进行相应的处理。

  2.2.2术侧肢体的观察护理 人员对患者穿刺局部注意观察是否有渗出肿胀、苍白或者青紫的情况,是否存在着穿刺处皮肤颜色改变、出现包块以及渗血等,同时注意观察患者是否存在着肢体活动障碍;侧肢体足背动脉的波动情况以及肢体皮肤的周径、颜色、温度以及触觉等,并询问患者的感觉,便于及时地了解局部血肿的发生以及患者动静脉血栓的发生情况[11]。   2.2.3退鞘的护理 一般情况下,对于治疗留置的股动脉鞘管患者,一般在术中应用的肝素药物浓度降解后予以拔出,或在活化部分的凝血活酶时间降低到60s以下将其拔除。在将动脉鞘管拔除后,护理人员可用手按压约30min左右,而后使用重量在2kg左右的沙袋对患者的穿刺处进行压迫,约6h左右[12]。在对患者进行拔管时,需要密切地注意患者是否有拔管综合征出现。一般情况下,此类综合征一般在拔鞘10min之内出现。拔管综合征是手术后一种十分常见的并发症状,其主要的原因同血容量不足以及疼痛所引起的迷走神经反射增强存在着较为密切的关系。对此,护理人员首先需要选择出正确的压迫止血点[13],应选择在穿刺点的上方以及腹股沟韧带的下方,将患者的股动脉压迫在股骨之上而并不是将其压迫在穿刺口的周围。其次,在压迫的过程之中以及拔鞘之后需要密切地对患者的神志、面色、心率、血压以及是否出汗等情况进行观察,通过交流等方式将患者对拔鞘引起疼痛的注意力转移。同时护理人员还需要定时、持续地触摸患者穿刺侧足背动脉,对动脉的波动情况进行观察并记录,以此来保障对动脉进行有效压迫,既可以减轻对于患者血管的刺激,又能达到压迫止血目的。如患者出现面色苍白、冒冷汗以及心悸等情况,护理人员应及时地向值班医生进行汇报并交流,密切对患者的心率及血压进行观察,一旦出现血压、心率下降,应及时对患者应用阿托品、多巴胺[14],及时纠正因拔鞘综合征所带来的不适症状。

  2.2.4有效的包扎与压迫 现今临床中最为常用的一种是使用手指对穿刺部位进行压迫并使用沙袋进行压迫,或者对穿刺部位进行加压包扎。为顺应及体现现阶段以"优质护理"为总纲"以患者为中心"的护理服务,减轻患者在术后出现的因卧床腰酸背痛、排尿困难、尿潴留,术肢制动麻木酸胀等情况,有报导[15]临床上采用优力舒弹力绷带对患者进行穿刺后的加压包扎止血,既便捷安全,同时也能提高患者的舒适度,我院近年来将优力舒弹力绷应用于介入诊疗术后患者的压迫止血,效果良好便捷。

  2.2.5手术后最佳的活动时间 对于进行了股动脉穿刺的患者,相关研究人员认为,股动脉穿刺常规的加压包扎,沙袋对穿刺点进行3h的压迫,进行手术穿刺侧的下肢进行直伸,在6h内护理人员可指导患者进行水平移动,在6h内应保持着患肢直伸,并自由地选择卧位,12h后患者若无异常情况出现可以适当地下床进行活动;另有研究人员认为,对于弹力绷带加压包扎的PCI患者在将动脉鞘管拔除约6h左右开始进行床上活动是相对较为可行并安全的[16]。同时也有研究提出[17]在不影响临床疗效和增加并发症的前提下,对股动脉穿刺术后的患者实施早期下床活动的护理措施可增加术后患者的舒适度。

  应用封堵或者缝合股动脉穿刺口器械的患者,有研究报道,对于介入诊断以及在进行手术治疗后应用血管缝合器的患者,术后4h进行活动是相对安全的。据外国相关文献报道,在给予患者应用血管缝合器后,患者可以立即坐起,护理人员还应鼓励患者早日下床进行活动,即在手术1h后若无异常状况出现便可以指导患者下床。对于进行了血管缝合术的患者,若并未出现不良状况可以在第二天出院[18]。

  2.5饮食与排泄的护理 在治疗期间,护理人员应指导患者使用低脂、低盐、清淡、胆固醇较低且易于消化的食物,多食用水果与蔬菜,少食多餐以保证排泄的通畅,避免因用力排便导致穿刺点压力增高而出血的情况。对于排便困难的患者,嘱患者勿用力排便,必要时给予缓泻剂。在患者咳嗽时,应指导患者按压住伤口处避免腹压的增加导致穿刺处出血,对于咳嗽严重的患者,可给予止咳类的药物对患者进行治疗[19]。

  随着介入技术应用日益频繁,股动脉穿刺术并发症的报道也逐渐增多,并发症主要有:出血、动静脉瘘(AVF)、血管迷走反射(VVR)、假性动脉瘤(PSA)、神经功能障碍以及血栓性并发症,临床的总发生率在0.5%~17.0%,其中以血肿与出血最为常见,发生率在5%~9%,VVR的发生率在3%~5%,AVF的发生率为0.15%~0.87%,PSA的发生率在0.05%~6.25%[20]。血管径路的并发症不仅对患者的身体健康与生活质量造成极大的影响,增加患者的痛苦、住院费用与时间,还易影响医患间的和谐关系。经过对PVC的危险因素及其临床的护理措施进行了分析与探讨,笔者认为,在临床护理中,我们要严格操作规范,提高穿刺技术,术后压迫位置准确、有效,加强护理巡查,及时发现并处理并发症。同时对患者进行有效的监测与干预护理能够获得比较理想的临床应用效果:减少血管径路并发症的发生,增加患者术后的舒适度,构建和谐医患关系,故值得对这一方向进行深入研究。

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