精细化管理在机械瓣膜置换术后抗凝治疗中的应用体会
随着科学的进步，人们对健康知识的需求越来越大，希望通过各种形式了解到关于健康的相关知识，而患病的人更为迫切的渴求关于自身疾病的相关知识。目前风心病患者大部分仍选择机械瓣膜置术，而术后抗凝正确与否直接影响患者的生存质量。为预防人造心脏瓣膜置换术后血栓栓塞的发生，不论是置换机械瓣膜还是生物瓣膜，术后均需抗凝治疗，机械瓣需要终生抗凝，生物瓣一般抗凝6个月左右[2]。我科将精细化护理运用于机械瓣膜置换术后抗凝治疗中取得了良好的效果，现报道如下：
1临床资料
对我科2015年1月～2016年3月行机械瓣膜置换术患者142例均其中男性41例，女性101例，年龄20～71岁，平均年龄47岁，其中单纯瓣膜病变21例，联合瓣膜病变121例，对此类患者均进行精细化的护理管理。
2精细化护理管理方法
2.1精细化的药物管理
2.1.1首次用药的管理 患者术后首次用药由专科护士向患者及家属讲解服用抗凝药物的必要性、种类、用法、用量及术后服药时间。机械瓣膜置换术后的患者需终身服药，部分患者需要心理适应期。多与患者及家属沟通，讲解时应因材施教，加强健康宣教力度，反复讲解，强化患者执行治疗的意识。
2.1.2服药的注意事项的管理 抗凝药的剂量以选择最小而又足够有效的剂量为原则，避免抗凝过量和不足[3]。交代患者及家属服药必须按时按量，不能擅自更改华法林的剂量， 而且每日要在同一时间服用。最好安排在晚上八点，既不会耽误学习和工作，也不容易漏服。如果漏服无论何时均立即补服。如改变剂量3d后必须复查PT。
2.1.3药物相互作用的管理 指导患者了解抗凝药物的干扰因素，确保抗凝治疗的效果。如：增强抗凝作用的药物有：胺碘酮、广谱抗生素、长效磺胺、阿斯匹林、酒精、潘生丁、消炎痛、西咪替丁、及清热解毒类中药等；降低抗凝作用的药物有：巴比妥类、利福平、安体舒通、维生素K、避孕药及激素类。如需使用以上药物应尽量改用替代药物，如必须使用则要根据PT 值和INR比值调整抗凝药用量。如需做二次手术或心脏以外的其他手术时， 可在停用华法林期间临时改用肝素静脉或皮下注射代替。
2.2精细化的并发症管理 一般PT维持在正常值的1.5倍～2.0倍，或采用INR为1.5～2.0的抗凝强度标准使患者能够预防机械瓣膜的血栓形成和血栓栓塞的发生，同时能减少与抗凝有关出血的发生率[4]。交代患者及家属在抗凝治疗过程中，如患者发生牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑、血尿、黑便、月经过多等现象时，则提示抗凝药服过量，应减少华法林剂量；若出现眼睛发黑、晕倒、视力改变、肢体缺血、疼痛等症状则提示可能因抗凝不足出现血栓和栓塞的可能。抗凝不足和抗凝过量都会危及生命，所以抗凝是关系到生命安全的大事，一定要反复宣讲，直至患者熟练掌握。
2.3精细化的饮食管理 交代患者饮食应清淡且多样化，增加营养，最好是烘、烤、煮、蒸，不要油炸，以防脂肪含量增加。少食多餐，切忌暴饮暴食及酗酒.饮食不宜太咸，心功能较差的患者应限制饮水量，不宜大量进食稀饭和汤类，以免液体入过多，增加心脏负担。避免长期单调食用某种含维生素K多的蔬菜，如：菠菜、卷心菜、豌豆、胡萝卜、蕃茄、马铃薯、猪肝、蛋、韭菜、芹菜等，可减低抗凝药物的药效。
2.4精细化的运动管理 术后根据病情适时下床在病房活动，循序渐进，以不累为宜。出院后3个月根据身体情况适当室内、室外活动，不要推拉重物或拎超过4 kg 的任何东西，以使你的胸骨有足够的时间愈合。术后3～6个月， 根据心功能、体力逐渐恢复半天或全天工作，活动时量力而为，可选择休闲、安逸的运动方式，如：交谊舞、太极拳等。
2.5精细化的婚育管理 育龄妇女可以结婚， 但婚后应避孕， 可服用避孕药或使用避孕工具，但不宜使用避孕环，以免引起慢性炎症形成病灶。换瓣术后即便心功能1级也要在术后2～3 年才能妊娠。妊娠期间在医生的指导下使用抗凝药物， 华法林能通过胎盘， 多数认为有致畸作用， 提出孕妇不宜使用华法林[5]，可改用肝素抗凝。预产期前1～3w住院观治疗，医生可根据情况选择分娩方式，确保安全。
2.6精细化的心理管理 建立良好的医患关系，经常与患者沟通，尊重患者、关心患者，还应加强对患适应能力的训练，使其调整好心理，减少不良情绪反应，以积极的态度面对疾病。讲解机械瓣膜置换术后在安静状态下能闻及心脏瓣膜的开关机械声音，类似钟表的滴答、滴答声，特别是国产瓣膜，声音更大些，患者早期不适应，甚至影响睡眠，耐心倾听患者诉说心理上的不愉快。教会其保持乐观平静的良好心态， 学会自我调节、自我控制，遇事勿激动、少发怒，保证充足的睡眠， 必要时可以口服镇静催眠药。
2.7精细化的复诊管理 出院时为患者建立出院随访手册，手册中必须填写每次复查PT的记录。交代患者出院后PT复查1次/w直至平稳，以后改为2w复查1次直至平稳，然后1月复查复查1次直至平稳后改为3月复查1次，最多不超过半年，如有不适，及时就诊。随访者分别于笫1、2、4、8 w进行4 次护理干预和健康指导，内容以出院时护理健康教育为基础，根据患者的病情变化进行调整，也可根据患者及家属要求提供护理服务和健康教育咨询等。
3体会
通过对我科142例机械瓣膜置换术后抗凝患者进行药物、并发症、饮食、运动等方面进行精细化管理，增进了护理人员的专业知识水平，满足了患者及家属对术后抗凝知识的渴求，更有效的提高了护理质量，提高了患者的生存质量。
