综合干预策略对机械通气患者床头抬高实施效果的影响
[中图分类号] R248.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）07（a）-0056-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive intervention strategy on the improvement of nurses' implementation of elevating the head of bed to 30°-45° during the course of mechanical ventilation， and study the benefits of the comprehensive intervention strategy. Methods 40 cases of mechanical ventilation in the respiratory intensive care unit （ICU） Huizhou Central People's Hospital from January 2013 to June 2014 were selected， the cases checked for 750 times were the intervention group， intervention strategies were conducted， training of nurses was organized， operational guidelines and publicity plan were developed， head up the implementation of continuous and effective quality control management for nurses were conducted； the management of patients to improve patient awareness of posture was strengthened and other comprehensive intervention strategy was to improve bedside mechanically ventilated patients elevation 30°-45° implementation. 36 cases of mechanical ventilation from January 2013 to June 2014 in ICU were selected， inspection times of 736 cases of patients in the control group. Placement position of the patients in the control group VAP bundle was according to preventive care measure requirements. Head up implementation rate， complication rate were observed and statistical analysis was conducted. Results The rate of implementation of elevation the head of bed to 30°-45° in control group was 43.4% and that rate in intervention group was 68.8%. Furthermore， the pulmonary complication in intervention group was lower than that in control group. Conclusion The comprehensive intervention strategy can improve nurses' performance of elevating the head of bed and awareness of the position and lower patients' pulmonary complication during the course of mechanical ventilation
[Key words] Mechanical ventilation； Ventilator-associated pneumonia； Head elevation； Position
美国疾病预防与控制中心（CDC）发表了有关呼吸机相关肺炎（VAP）的预防指南[1]，建议在没有医学禁忌的情况下，将患者的床头抬高30°～45°。床头抬高、洗手是集束化VAP预防护理措施最有效的措施，但在临床时执行却不理想。刘京涛的调查中，机械通气患者床头抬高≥30°仅为27.79%[2]，影响ICU机械通气患者床头抬高≥30°临床依从性的最主要原因是医护人员知识培训不足[3]。而机械通气患者疾病的原因，均影响机械通气患者床头抬高30°～45°。故对机械通气患者的床头抬高，必须采取综合干预策略，保证床头抬高30°～45°的实施，降低机械通气患者的肺部并发症。本研究旨在探讨综合干预策略对提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施效果。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取惠州市中心人民医院（以下简称“我院”）2013年1月～2014年6月呼吸ICU 40例机械通气、检查例次750次的患者为干预组，选取2013年1月～2014年6月急诊ICU 36例机械通气、检查例次736次的患者为对照组。两个ICU护理床护比、护士受教育程度、工作年限相当。患者纳入的标准：①机械通气患者，上机时间≥24 h。②无床头抬高禁忌证者。两组患者在受教育程度、性别、年龄、肠内营养时间、机械通气时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组患者均采取抬高床头30°～45°、口腔护理2～3次、加强鼻饲护理、鼻饲前测胃残余量、加强呼吸机管路的管理等集束化VAP预防护理措施。干预组在实施以上集束化VAP护理措施的基础上，针对床头抬高30°～45°实施综合干预策略。干预组床头抬高综合干预策略如下：
1.2.1 机械通气患者不能保持有效体位的原因 医务人员方面：①护士对床头抬高30°～45°的重要性认识不足。②护理人力不足，不能及时纠正患者下滑的体位。患者方面：①患者不知道床头抬高30°～45°的意义，觉得这一体位不舒服，不接受。②机械通气患者因基础疾病多、二氧化碳（CO2）潴留、气管插管等原因引起患者烦躁，是患者体位下滑最重要原因。③后勤保障跟不上、操作指引缺少也是其中原因之一。
1.2.2 成立床头抬高管理小组 小组成员6人，护长为组长。负责培训护理人员、制订操作指引、宣传图。每月收集《患者床头抬高评估表》进行分析、质控。负责与医生沟通，及时处理烦躁的患者。制作床头角度指示卡安放于病床两侧，定期检查床头角度指示卡。制作患者健康教育手册。制作《患者体位认知度调查表》。
1.2.3 组织培训 由护长对小组成员进行规范培训，再延续培训全体护理人员，要求人人掌握。尤其对床头抬高依从性差的护理人员：轮科护士、进修护士、新近定科护士、护生等进行相关知识的重点培训。培训内容包括理论和现场操作示范，理论培训主要是学习机械通气患者床头抬高30°～45°对VAP的预防作用、重要性及不良反应、节力原则、床头角度的测量、患者的健康教育；操作示范是学习简易床头角度指示卡的使用、患者体位摆放、抬人单、翻身枕的使用。每月床头抬高质控分析，内容要求每个护士均要阅读、知晓。
1.2.4 规范机械通气患者体位的摆放 干预组机械通气患者采用改良式体位法[4]：左侧30°～45°→半卧位→右侧30°～45°，在左右侧位时床头仍抬高≥30°。为防患者身体下滑，患者臀下垫一软枕。规范体位摆放操作流程：搬动患者靠近床头→取舒适体位→床头抬高30°～45°→检查床头角度指示卡→了解、满足患者其他需要。对照组患者按机械通气患者常规要求安置体位。
1.2.5 提高患者体位的认识度 干预组自行设计《患者体位认知度调查表》，对神志清醒的机械通气患者给予调查。调查表共有5个问题：①护士为您取的体位令您舒适吗？②保持床头抬高≥30°，您认为此体位安全吗？③您了解床头抬高≥30°的意义吗？④您认为床头抬高≥30°，能帮助您早日脱机吗？⑤您愿意主动配合床头抬高≥30°这一体位吗？患者知道3个以上问题为认知度好，知道2个以下问题为认识度差。干预组针对认知度差的问题，反复对患者行体位健康教育。干预组在为患者摆放体位时、家属探视时均给予体位健康宣教。宣教内容是床头抬高30°～45°的重要性，如何保持舒适体位、表达自已的需要等。而且把床边所挂的床头抬高宣传图给清醒又能阅读患者的患者阅读。探视时向家属行体位健康宣教，通过家属鼓励患者，提高患者对体位的认知度，主动配合床头抬高30°～45°这一体位。
1.2.6 加强护患沟通 处理患者的烦躁烦躁易致患者体位下滑，护士要充分认识患者烦躁的原因，针对原因处理患者烦躁。因CO2潴留、缺氧引起患者烦躁，加强与医生沟通，调整呼吸机参数减少人机对抗情况。机械通气患者建立人工气道，影响患者表达与沟通。制作《机械通气患者需要》宣教图，宣教图涵盖疼痛、各项生理需要的图文。机械通气患者通过阅读宣教图，点击图片，就能表达患者的需要。护士及时了解及满足患者的需要，避免因患者生理需要得不到满足而烦躁，导致体位下滑。不影响患者休息的情况下，鼓励患者听舒缓的音乐或阅读。
1.2.7 物品支持及其他管理策略干预组的机械通气患者 使用抬人单搬动患者。按床位数的3倍准备抬人单的数量，使护士搬动患者时节力。干预组将床头抬高操作指引、宣传图放置于机械通气患者床边，方便护理人员随时阅读，随时指导操作者。宣传图图文并茂告诉操作者机械通气患者白天、喂食、夜晚建议床头抬高的角度；患者下滑时如何处理。设立N班组长，由N班组长对夜间床头抬高进行质控。
1.3 观察指标
1.3.1 观察床头抬高实施率自行设计《患者床头抬高评估表》 在每天9：00、16：00、23：00、4：00共4个时间段测量记录每个机械通气患者床头角度。床头抬高30°～45°为有效体位，床头抬高≥30°但患者身体下滑或床头抬高≤30°为无效体位。床头抬高实施率=使用呼吸机患者4个时间点实际达标的次数/应达标的次数（排除当时有体位禁忌）；有效率=有效体位例数/总例数×100%。
1.3.2 观察两组患者并发症 误吸、肺不张、VAP的发生率。VAP诊断标准：新出现的或进行性的胸部X线浸润阴影下并符合下列3项中的2项：①发热：体温>38℃；②血WBC升高或降低；③有脓性分泌物[5]。VAP的发生率（‰）=发生VAP例数/患者使用呼吸机天数[6]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组患者床头抬高的实施率比较
对照组有效体位实施率为43.4%，干预组有效体位实施率为68.8%，差异有统计学意义（P < 0.05）。说明综合干预策略能明显提高机械通气患者床头抬高的实施率。见表2。
2.2 两组患者肺部并发症比较
两组患者误吸、肺不张比较，干预组误吸、肺不张发生率比对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 两组患者VAP发生率比较
两组患者VAP发生率比较，干预组VAP发生率比对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
综合干预策略能提高患者体位认知度，保证床头抬高30°～45°的实施。影响机械通气患者床头抬高30°～45°除护理人员的认知水平外，还有患者本身的原因。机械通气患者因基础疾病多、CO2潴留、气管插管不能表达自己的需要等导致烦躁，身体易下滑不能保持有效体位。而国内医院都存在ICU护理人力不足，何秀霞的研究指出即使ICU床护比1∶2.5～3.0现在也无法满足护理工作的需求[7]，护士不能及时纠正机械通气患者≤30°的体位。干预组采用改良式体位法，规范体位的摆放，患者臀下垫一软枕防身体下滑及减少骶尾部的剪切力，使患者感到舒适、安全。并且调查患者体位认知度，针对性、反复地进行体位健康教育，满足患者对体位护理舒适、安全的需求，从而提高患者体位认知度。患者知晓床头抬高30°～45°的意义，主配合床头抬高30°～45°这一体位，避免护士反复纠正患者下滑的体位[8-13]。
综合干预措施能提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施率，降低机械通气患者肺部并发症的发生率。机械通气患者由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理和防御功能，导致细菌定植到肺，增加肺感染的机会。为此，美国CDC建议将患者的床头抬高30°～45°以预防 VAP，说明有效体位护理在机械通气患者中有不可忽视的作用[16]。综合干预策略通过组管理、护士培训、制做宣教图、加强患者体位认知度等管理，有效提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施率[17-18]。从表2看到，对照组736例次的检查中，无效体位416次，其中有242次床头抬高≥30°，但患者身体下滑，护士在操作中忽略了体位的准确性。王兰芳的调查指出床头抬高医嘱执行，日间平均执行率高于夜间16%，护理人员仅注意了需要抬高床头，但疏忽了操作时抬高角度的准确性[19]。干预组通过护理质控，并特设夜间床头抬高质控，加强护士的体位延续培训，明显提高床头抬高30°～45°的实施率。张世琼研究指出：机械通气患者尽管保持适当的气囊内压，同样有发生误吸的危险[20]。有效体位是预防患者误吸唯一的方法。床头抬高30°～45°可以降低胃液反流[21-23]，减少细菌移植到下呼吸道的危险，从而降低机械通气患者肺部并发症的发生，降低、预防机械通气患者VAP的发生[24]。
综上所述，机械通气患者床头抬高30°～45°能降低VAP的发生率。护士在执行床头抬高30°～45°时，必需从护士、患者方面查找原因，制订针对性的综合干预策略。护理管理者要加强对护士延续培训，持续有效地提高护士、患者体位的认知度，有效的护理质控，从而提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施率。机械通气患者准确有效地执行床头抬高30°～45°，才能降低机械通气患者肺部并发症及VAP的发生率。
