小剂量咪达唑仑联合丙泊酚在ICU机械通气患者镇静治疗中的应用效果
[摘要]目的 探讨小剂量咪达唑仑联合丙泊酚在ICU机械通气患者镇静治疗中的应用效果。方法 选取2013年12月～2016年1月本院ICU收治的61例机械通气患者作为研究对象，随机分为A组、B组、C组。A组给予咪达唑仑，B组给予丙泊酚，C组给予小剂量咪达唑仑联合丙泊酚。比较三组的镇静效果、镇静前后生命体征变化、谵妄发生次数。结果 C组达到理想镇静目标所需时间显著短于A组和B组，达到RASS评分-2～+1分的次数所占百分比显著高于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组镇静前后的RR、HR、SpO2、MAP水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。三组镇静前后的PaCO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。C组的谵妄阳性次数显著低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 小剂量咪达唑仑联合丙泊酚在ICU机械通气患者中的镇静治疗效果及安全性优于咪达唑仑或丙泊酚单药镇静治疗，值得临床推广应用。
[中图分类号] R614.2+4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（b）-0126-03
[Abstract]Objective To investigate the application effect of small dose midazolam and propofol in sedation treatment of patients undergoing mechanical ventilation in ICU.Methods 61 patients undergoing mechanical ventilation in ICU of our hospital from December 2013 to January 2016 were selected and randomly divided into group A，group B and group C.Group A was given midazolam，group B was given propofol，group C was given small dose midazolam and propofol.Sedative effect，the change of vital signs before and after sedation，occurrence of delirium among three groups was compared respectively.Results The time of achieving ideal sedation in group C was shorter than that in group A and group B，the percentage of the RASS score reached -2-+1 points in group C was higher than that in group A and group B，with significant difference （P<0.05）.There was significant difference in the level of RR，HR，SpO2，MAP before and after sedation among three groups （P<0.05）.There was no significant difference in the level of PaCO2 before and after sedation among three groups （P>0.05）.The number of positive delirium in group C was lower than that in group A and group B，with significant difference （P<0.05）.Conclusion The effect and safety of small dose midazolam combined with propofol in ICU mechanical ventilation patients are superior to midazolam or propofol alone，it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words]Intensive care unit；Mechanical ventilation；Sedation；Midazolam；Propofol
呼吸衰竭是ICU常见的危重疾病之一，机械通气是其重要的治疗措施，在治疗中占有重要地位。由于机械通气的非生理性、侵入性，常导致患者对机械通气治疗产生排斥[1]。镇静治疗可以有效减少人机对抗，保证机械通气的治疗效果，降低不良反应及血流动力学变化的发生率。本研究对本院收治的机械通气患者的镇静治疗进行回顾性分析，探讨小剂量咪达唑仑及丙泊酚在ICU机械通气患者镇静治疗中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料
选取本院重症医学科2013年12月～2016年1月收治的62例需机械通气的呼吸衰竭患者作为研究对象，所有患者的年龄均>18岁，预计机械通气时间>24 h，预计需要镇静时间>24 h。排除标准：①孕妇及哺乳期妇女；②有中枢神经系统疾病及神经肌肉疾病的患者；③存在严重肝肾功能不全的患者；④对丙泊酚或咪达唑仑有过敏史者；⑤存在Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞的患者；⑥血流动力学不稳定，血管活性药物无法维持血压的患者；⑦长期酗酒或长期服用镇静安眠药物及有吸毒史的患者；⑧有精神疾病，需服用药物控制疾病发作的患者。将入选患者随机分为咪达唑仑组（A组，n=23）、丙泊酚组（B组，n=21）、咪达唑仑联合丙泊酚组（C组，n=18）。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。 1.2方法
所有患者在准备气管插管前、开始镇静治疗、气管插管后均接呼吸机机械通气治疗，同时持续泵入镇静药物。所用药物：咪达唑仑（商品名：力月西，江苏恩华医药股份有限公司，2 ml/10 mg，国药准字 H10980025）、丙泊酚（商品名：力蒙欣，西安力邦制药有限公司，20 ml/200 mg，国药准字 H19990282）。具体方法：A组首次静脉推注负荷量为0.03～0.06 mg/kg的咪达唑仑，之后以0.05 mg/（kg?h）为维持剂量，调整剂量为0.01～0.05mg/（kg?h）；B组首次静脉推注负荷量为0.5～0.6 mg/kg的丙泊酚，之后以0.3～0.5 mg/（kg?h）为维持剂量，调整剂量为0.1～0.3 mg/（kg?h）；C组首次静脉推注负荷量为0.03～0.06 mg/kg的咪达唑仑，之后以0.02～0.03 mg/（kg?h）为维持剂量的咪达唑仑联合0.1～0.3 mg/（kg?h）为维持剂量的丙泊酚持续静脉泵入维持，其中咪达唑仑的调整剂量0.01～0.02 mg/（kg?h），丙泊酚的调整剂量0.05～0.15 mg/（kg?h）。
1.3观察指标
①以RASS评分达到-2～+1分[2]为理想镇静目标，观察三组达到理想镇静目标所需的时间。②镇静开始后，每3小时使用RASS量表对三组进行镇静效果评估，根据评估结果增加或减少镇静药物用量，记录评估当时的RASS评分，观察三组RASS评分达到-2～+1分的次数所占的百分比。③观察三组镇静前后的呼吸频率（RR）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。④观察三组发生谵妄的次数，采用CAM-ICU量表进行评定。
1.4统计学处理
采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组镇静效果的比较
C组达到理想镇静目标所需时间显著短于A组和B组，达到RASS评分-2～+1分的次数所占百分比显著高于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.2三组镇静前后生命体征的比较
三组镇静前后的RR、HR、SpO2、MAP水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。三组镇静前后的PaCO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
2.3三组谵妄次数的比较
A组的谵妄阳性次数为36次，B组为28次，C组为16次，C组的谵妄阳性次数显著低于A组和B组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
机械通气是治疗呼吸衰竭最常见和最重要的措施，能够显著降低呼吸衰竭患者的病死率，但在应用呼吸机机械通气时产生的人机对抗、呼吸机相关性肺损伤等一系列问题也亟待医务工作者关注和解决[4]。人机对抗、肺损伤等事件发生率的增加，影响了机械通气的治疗效果，并增加了脱管风险[5-6]。镇静治疗可以有效减少机械通气并发症的产生，保证机械通气的治疗效果。目前，在ICU使用的镇静药物主要有咪达唑仑、丙泊酚及右美托咪定三种[7]，右美托咪定价格较昂贵，使用较少，咪达唑仑及丙泊酚各有其优缺点。咪达唑仑起效时间长，对心血管功能影响较小，较常见的不良反应为幻觉、共济失调及喉痉挛等，静脉注射可发生呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸、心跳骤停[8]；某些患者长期使用咪达唑仑时，突然撤药可引起戒断综合征。丙泊酚起效时间快，苏醒迅速，且能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛，但丙泊酚的不足之处在于：①对循环系统有抑制作用，导致心肌血液灌注及氧耗量下降，血压下降；②对呼吸也有明显的抑制作用；③大剂量的丙泊酚长时间输注有可能引起丙泊酚输注综合征的发生，甚至导致患者死亡[9-10]。
本研究通过以下三方面来比较联合治疗组及单药组的优劣。①镇静效果：C组均优于单药组，充分发挥了两种不同药物的协同镇静作用。②安全方面：单一药物镇静治疗对于剂量的依赖性大，容易出现镇静药物过量，一旦呼吸、循环系统受到影响或抑制，可引发或加重呼吸机相关肺炎及血流动力学的不稳定，极大影响患者的预后[11-12]。本研究通过小剂量药物的联合使用，减少了单一药物剂量过大带来的不良反应，在C组中未出现MAP、HR、RR、SpO2下降至风险范围的病例，显示了咪达唑仑及丙泊酚小剂量联合镇静方案在安全性方面较单药使用的优势。③C组产生谵妄的次数明显降低。目前有研究发现，苯二氮类药物的使用可能是镇静患者发生谵妄的危险因素[13-15]。C组减少了咪达唑仑的应用剂量，在一定程度上降低了谵妄的发生概率，较A组和B组谵妄的发生次数明显减少。
综上所述，小剂量咪达唑仑及丙泊酚联合用药能够提高镇静的疗效，不良反应和谵妄的发生率也明显降低，值得临床推广应用。
