慢性肾功能不全患者非体外循环冠状动脉搭桥术围术期护理
出处：论文网
时间：2006-11-16
3 术后护理
3.1 心血管系统的监护 动态监测心率（HR）、血压（BP）、中心静脉压（CVP）指标以及血生化、心肌酶谱。连续监测心电图，通过ST段、T波及有无异常Q波监测和发现心肌缺血，了解吻合血管的再通情况。术后早期心率控制在60～80次/min，以减少心肌氧耗。常规用主肌正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力，提高心排量。在补足血容量的基础上，术后早期使用硝酸甘油，用量按体重（kg）×0.3计算，以维持平均动脉压9.5～12kPa，血压平稳后逐渐减量至停用。
3.2 预防和及时处理严重心律失常 心律失常多出现在术后24～48h，如有快速型房颤、频发室性早搏，需立即用洋地黄制剂和利多卡因等药物控制。定期监测电解质水平，保持血清钾在4.0～4.5mmol/L，注意补充镁、钙。及时发现并处理有潜在危险的异常心律，如多源性室性早搏呈二联律、三联律，一旦发现，立即请医师处理。本组1例术后24h内出现室性早搏，经静脉滴注利多卡因后消失。
3.3 密切监测肾功能 术前注意纠正肾功能不全，术中注意维持较高灌注压（>70mmHg），术后补充血容量，强心利尿；术前肾功能损害中、重度的患者，术中放置腹膜透析管，回病房即可开始透析治疗，维持7天；术前肾功能损害重度的患者，可在术中进行血液透析。严格控制液体入量，尽量不用强力缩血管药及对肾脏有毒性的抗生素，此点对肾功能的保护特别重要。术后少量应用凝血酶原复合物、血小板，保护红细胞，提高凝血机制，同时控制血及血制品的过多输入。记录尿量，尿量应>30ml/h；定时测CVP，保持在0.6～1.2kPa内，防止低容量性低心排，并观察外周循环情况。如术后出现尿量减少（<30ml/h），血尿素氮及肌酐、血钾增加等肾功能不全迹象，早期积极腹透或血透。本组术前及术后肾功能无明显的变化。
3.4 呼吸道管理 平均带气管插管时间为术后5.8h，术后4h内拔除气管插管2例，4～8h拔管2例，24h后拔管1例。在使用呼吸机时，应用异丙酚微泵注入，以保持镇静水平，视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量、吸呼比、吸入氧浓度及呼吸频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰，行超声雾化吸入稀释痰液，吸痰时间不宜超过15s。冠脉搭桥血管靠近肺部，故要限制过度充气膨胀，以防移植动脉从心脏上机械性撕脱。患者病情稳定，试停用呼吸机后血气值正常，肌张力恢复，遵医嘱拔管。拔管后即给予口腔护理，面罩给氧。本组无呼吸道并发症发生。
3.5 抗凝治疗的护理 术后抗血栓治疗非常必要。抗凝治疗从术后第2天开始，本组病例服用阿司匹林剂量为150～300mg，3次/d。同时，每天检测凝血酶原时间（PT），根据PT值调整抗凝药物的剂量。若PT值高于正常值的1.5～2倍（18～24s），活动度在35%左右为宜；若PT值高于正常值的1.3倍（<16s），或活动度>40%时，可加服潘生丁；若PT值高于正常值的2.5倍（>30s），或活动度<25%时，应减少抗凝药剂量。密切注意有无牙龈出血，皮下淤斑。本组无1例有出血迹象。
3.6 供血管移植区的护理 供血管移植的肢体用弹力绷带包扎，经常检查肢体及趾端的颜色、毛细血管充盈情况和皮温变化，了解其循环情况；抬高患肢，促进静脉血循环，预防水肿。术后48h去除绷带，局部用碘酒、酒精每天消毒2次，防止感染。鼓励早期下床活动。本组3例术后第一天晨床上漱洗就餐，胸管拔除后即协助下床，适当活动。
3.7 康复护理 冠状动脉搭桥术后，患者恢复日常生活的自理时，可进行适应性训练，运动可扩张冠状动脉，增加心肌血流量，提高冠状动脉再通率。活动适宜的征象是轻度出汗，呼吸较平静时稍快，终止运动以不能耐受（即觉得太累、呼吸困难、大量出汗、疲惫、腿软）作为标准。
【参考文献】
1 薛松，肖明第，胡振雷.非体外循环冠状动脉旁路移植术治疗重症冠状动脉粥样硬化性心脏病.中国微创外科杂志，2004，4（5）：363-365.
2 徐激斌，张宝仁，郝家华，等.术前肾功能不全心脏病患者围术期处理.第二军医大学学报，2003，24（8）：924-925.
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