全直肠系膜切除联合双器械吻合在低位直肠癌保肛术中的应用
3.1 TME适应证及要求 一般认为直肠全系膜切除术可适用于各种中下段直肠癌手术。如肿瘤外侵明显，经术前放疗后产生一明确“界面”，同样可完成此手术。根据文献［4］及我们手术体会，对于低位直肠癌，我们遵循的手术指征是：（1）隆起型乳头状或分化较好的腺癌；（2）肿瘤直径＜5cm，不超过肠腔周径的50%；（3）直肠周围软组织无癌肿浸润；（4）肿瘤下缘距肛缘男性＜6cm，女性＜5cm。但必须指出，巨大肿瘤、肠外广泛浸润、盆腔过分狭窄、肥胖、复发性病变等都可能是妨碍保肛手术的重要因素。直肠全系膜切除术要求为：（1）要整个手术均锐性分离，避免钝性分离，这是直肠全系膜切除术手术要求的精髓。手术过程中应采用电刀或刮吸刀操作。剪刀只有在不引起出血区域适当应用。一定维持手术视野的清晰度，否则无法完成合格的直肠全系膜切除术。（2）手术过程中不许或极少应用结扎止血，根据Heald手术及我们的实践应用，原则上从开始游离乙状结肠系膜起至盆底肛提肌平面尽量做到不打结。（3）术中出血应尽可能控制在200ml以内。一旦出血量增多，根本无法看清系膜脏层筋膜内的解剖结构，保护神经也极为勉强。（4）处理直肠侧韧带时禁止钳夹，以免影响其内走行的神经束。
3.2 直肠全系膜切除术手术下切缘的长度 资料显示癌肿内远端肠管壁扩散较多见，但往往限于1cm范围内。当前有学者认为远端肠管的切除长度为2.0～4.0cm为宜，这样就使低位直肠癌行前切除成为可能。双器械吻合术使低位、超低位吻合大大简化，从而缩短了手术时间减少了手术创伤，有利于患者术后恢复。本组病例均为中等张力牵引，即把肠管拉直并略有张力为止的条件下放置闭合器，癌远端肠管切除长度均≥2cm。为防止肠腔内脱落细胞被闭合器压入肠壁造成种植，在闭合器放在预定位置未闭前，用肠钳夹闭肿瘤远端肠管，从肛门插入冲洗器彻底冲洗，在钳闭闭合器击发后切断直肠。
3.3 直肠全系膜切除术超低位结肠吻合和排便功能 根据我们的实践，该手术能保持良好的排便功能其原因为保留肛垫、齿状线上2～3cm直肠有极其重要生理意义［5］。低位或超低位结肠—直肠吻合术后有良好的排便功能。齿状线至吻合口距离越小，大便失禁的可能性越大，但多为暂时性的，可渐渐恢复。排便功能及盆腔脏器功能的维持有一定的解剖学基础：（1）保留齿状线上2～3cm直肠的生理意义：保存了肛垫；齿线上方2～3cm处右前、右后、左侧有成“Y”型分布的直肠垫，其闭合可防止粪液的外溢；（2）齿状线上方2cm处肛垫上皮内感觉神经末梢有Krause终体与Gloom?Maszzoni，acinian小体，前者司温觉，后者司张力和压力的变化，具有区别直肠内容物性质，形成排便功能的作用；（3）保留了肛门内括约肌，维持了静态下肛管的压力和张力，保持肛管闭合状态，防止静态大便失禁；（4）保留了耻骨直肠肌，维持了肛管直肠角及排便自制功能；（5）更重要的是全直肠系膜切除能完整保存盆腔内脏神经［6］。
本组患者随访6～36个月无复发，说明术中遵循“直肠全系膜切除”原则确能减少复发，符合Heald的观点即“直肠全系膜切除”的局部复发率远低于传统手术［7］。本组病例肛门功能在6个月后均基本恢复正常，无切缘阳性及吻合口大出血等并发症的发生。本文结果提示，在低位直肠癌保肛手术中，应用国产双吻合器并做技术上的改进，可替代进口双吻合器，大幅度降低了医疗费用。
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5 常家聪，刘戈，沈立静.中低位直肠癌保肛手术及相应问题探讨.中国实用外科杂志，2000，20（8）：484.
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7 Heald RJ，Karanjia ND.Results of radical surgery of rectal cancer.WJ Surg ，1992，16(4):848.
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