心脏手术期间及术后血浆甲状腺激素的变化
出处：论文网
时间：2007-02-06
摘 要 目的：通过胸腹联体双胎婴儿的分离手术提供联体婴儿外科诊疗方法。方法：术前经X片、CT、MRI和B超等确诊，该联体婴共用一副肝脏、心包、膈肌、胸骨中段及5～10肋相连，胸膜紧贴。有2个心脏（A婴心脏突入B婴心包腔，并伴有房室间隔缺损）、两副消化道和胆道。经积极术前准备，在营养和肝功能改善后，于生后45天在多科协作下成功地进行联体分离手术。结果：术中见腹腔中有各自的消化道，共同肝相连面积约7 cm×6 cm，用电刀切开。胸腔中，见两婴的心脏共用一个心包，也予以切开、用人造涤沦片修补缺损。胸骨、肋骨也分别切开。A婴的胸腔用医用硅胶板做成支架，予以扩大。术后二婴皆存活。结论：联体婴儿术前正确评估，正确选用麻醉和手术方法，术后加强监护是手术成功的关键。
关键词：双生，联体 外科手术 胸腹联胎
联体双胎为一种罕见的先天畸形，其患病率为1/5～10万，大多数于胚胎时或出生后即死亡，约20万次以上分娩有1例出生后仍存活［1］，能接受手术的病例少之又少；能成功进行分离手术，术后2婴儿均存活的相当罕见［2，3］。我院于1999年1月21日收治一对胸腹联体婴儿，并成功进行了分离手术，术后均存活。现介绍如下。
临床资料
1．一般资料：患婴A和B，均为男性。于1999年1月10日生后21天入院。该对婴儿系39周足月剖腹产，父母均无特殊病史。出生时呈面对面联体，共用同一脐带、胎盘，出生体重2婴儿5500 g，入院体重5400 g。入院体检：2婴各有完整头颅、四肢、外生殖器和肛门，头后仰过伸位，体桥从乳头上3 cm至脐呈胸腹相联，周径为32 cm。
A婴呼吸60次/min，心率121次/min，右胸部可闻及收缩期隆隆样Ⅲ～Ⅳ级杂音。B婴呼吸60次/min，心率113次/min，心肺无异常发现。CT和MRI示2婴共用一个胸骨下段及第5～10前肋骨，膈肌、心脏和肝脏，两套胆道系统。超声心动图示：2婴心率不一致，心跳心律不同步，A婴为右位心伴房间隔和室间隔各有0.5 cm 缺损。血液检查：2婴血象不同，肝功检查不同，提示无大血管相通。入院观察2婴排便性质不同。插胃管行泛影葡胺造影各具独立的胃肠道，2婴先后服用黑炭，前后从各自肛门排出，证实无消化道相通。
入院时2婴营养中度不良、脐部感染、肝功异常，予以保肝，抗感染等。婴儿45天体重达6kg，一般情况良好后进行联体分离术。
2．手术：2婴以侧卧位置于手术台上，A婴右侧卧位，B婴左侧卧位，诱导麻醉后A婴顺利插入3.5号带气囊气管导管。由于A婴插管后体位无法变化，B婴插管体位不顺，经1小时才插入3号无气囊导管。完成麻醉后分别插入胃管。电刀负极绑于B婴大腿上。托起婴儿从颈部至脚全身温碘伏原液和5%碘伏消毒后仍侧卧置于消毒巾上,分别包裹下肢，铺巾，从一侧胸骨交界处至脐，切开皮肤和腹壁进腹探查。2婴有各自消化道，2边各有一条肝圆韧带与脐相连，“共同肝”相连面积约7 cm×6 cm，各有发育良好的胆道系统，膈肌相连。以2婴肝圆韧带为界限，以可吸收线先缝扎两排后，中间电刀切开，切断相连肋骨、胸骨，仔细分离胸膜。见有各自完整的胸膜和胸腔，2婴共用一个心包，切开后两个心脏的心跳频率不同步，B婴心脏较小，A婴心脏大且为右位，有近1/3突入B婴心包腔。离断体桥后壁，2婴完全分开。至此手术分两组进行。B婴心包直接缝合，腹部皮下略加游离后直接拉拢缝合，在胸壁两侧做V型减张切口后缝合。A婴心脏以手逐渐按压，使心脏部分缩入胸腔，心包缺损部分以人造涤沦片修补，心包外加医用硅胶板做成支架以扩大胸腔保护突出的心脏，胸腹部切口以转移Z、Y皮瓣修复。
3．术后：术后第2天B婴即相继出现脑水肿、抽搐、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肠麻痹。术后第10天部分胸段切口皮肤裂开，经蝶形胶布牵拉，于术后1个月痊愈。经气管切开和多项处理，以及严密监护下，术后4个月拔除气管导管，可予出院，无明显后遗症，脑部CT和B超复查无异常，现已能站立。体重达4.7 kg。
A婴术后第12天亦出现类似症状，胸部切口皮瓣裂开，覆盖胸前的硅胶假体外露，亦行气管切开，术后1个月再次手术取出硅假体，术中见涤沦片已被肉芽长满，形成完整心包，于胸部做两侧大转移皮瓣修复创面，2次术后3周切口愈合。术后4个月因疝嵌顿行双腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，现正等待行心脏手术。体重4.6 kg（图1～6）。
图1 术前侧面积联体外观
图2 分离后A婴外突的心脏
图3 分离后B婴的肝断面
图4 A婴涤沦片修补心包，硅支架扩大胸腔
图5 术后8个月的A婴
图6 术后8个月的B婴
讨 论
联体双胎目前大体分为8个基本类型：（1）头联胎；（2）胸腹联胎；（3）脐联胎；（4）坐骨联胎；（5）侧联胎；（6）颅骨联胎；（7）臀联胎；（8）脊柱联胎［4］。此例联体婴属于胸腹联胎。Leachman等［5］将胸腹联胎中的心联合分为三型：A型共用一个心包但有各自完全分离的心脏；B型共用心包并仅有心房相连；C型共用心包同时心房心室相连。由于有高发病率的心联合及复杂的心血管畸形，所以90%胸腹联胎患儿不适合手术分离［6，7］。因此，胸腹联胎的分离不仅仅要解决手术的难度，还要认真评估手术的可行性，选择适当的手术方式及解决术后的各种并发症。
关键词：双生，联体 外科手术 胸腹联胎
联体双胎为一种罕见的先天畸形，其患病率为1/5～10万，大多数于胚胎时或出生后即死亡，约20万次以上分娩有1例出生后仍存活［1］，能接受手术的病例少之又少；能成功进行分离手术，术后2婴儿均存活的相当罕见［2，3］。我院于1999年1月21日收治一对胸腹联体婴儿，并成功进行了分离手术，术后均存活。现介绍如下。
临床资料
1．一般资料：患婴A和B，均为男性。于1999年1月10日生后21天入院。该对婴儿系39周足月剖腹产，父母均无特殊病史。出生时呈面对面联体，共用同一脐带、胎盘，出生体重2婴儿5500 g，入院体重5400 g。入院体检：2婴各有完整头颅、四肢、外生殖器和肛门，头后仰过伸位，体桥从乳头上3 cm至脐呈胸腹相联，周径为32 cm。
A婴呼吸60次/min，心率121次/min，右胸部可闻及收缩期隆隆样Ⅲ～Ⅳ级杂音。B婴呼吸60次/min，心率113次/min，心肺无异常发现。CT和MRI示2婴共用一个胸骨下段及第5～10前肋骨，膈肌、心脏和肝脏，两套胆道系统。超声心动图示：2婴心率不一致，心跳心律不同步，A婴为右位心伴房间隔和室间隔各有0.5 cm 缺损。血液检查：2婴血象不同，肝功检查不同，提示无大血管相通。入院观察2婴排便性质不同。插胃管行泛影葡胺造影各具独立的胃肠道，2婴先后服用黑炭，前后从各自肛门排出，证实无消化道相通。
入院时2婴营养中度不良、脐部感染、肝功异常，予以保肝，抗感染等。婴儿45天体重达6kg，一般情况良好后进行联体分离术。
2．手术：2婴以侧卧位置于手术台上，A婴右侧卧位，B婴左侧卧位，诱导麻醉后A婴顺利插入3.5号带气囊气管导管。由于A婴插管后体位无法变化，B婴插管体位不顺，经1小时才插入3号无气囊导管。完成麻醉后分别插入胃管。电刀负极绑于B婴大腿上。托起婴儿从颈部至脚全身温碘伏原液和5%碘伏消毒后仍侧卧置于消毒巾上,分别包裹下肢，铺巾，从一侧胸骨交界处至脐，切开皮肤和腹壁进腹探查。2婴有各自消化道，2边各有一条肝圆韧带与脐相连，“共同肝”相连面积约7 cm×6 cm，各有发育良好的胆道系统，膈肌相连。以2婴肝圆韧带为界限，以可吸收线先缝扎两排后，中间电刀切开，切断相连肋骨、胸骨，仔细分离胸膜。见有各自完整的胸膜和胸腔，2婴共用一个心包，切开后两个心脏的心跳频率不同步，B婴心脏较小，A婴心脏大且为右位，有近1/3突入B婴心包腔。离断体桥后壁，2婴完全分开。至此手术分两组进行。B婴心包直接缝合，腹部皮下略加游离后直接拉拢缝合，在胸壁两侧做V型减张切口后缝合。A婴心脏以手逐渐按压，使心脏部分缩入胸腔，心包缺损部分以人造涤沦片修补，心包外加医用硅胶板做成支架以扩大胸腔保护突出的心脏，胸腹部切口以转移Z、Y皮瓣修复。
3．术后：术后第2天B婴即相继出现脑水肿、抽搐、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、肠麻痹。术后第10天部分胸段切口皮肤裂开，经蝶形胶布牵拉，于术后1个月痊愈。经气管切开和多项处理，以及严密监护下，术后4个月拔除气管导管，可予出院，无明显后遗症，脑部CT和B超复查无异常，现已能站立。体重达4.7 kg。
A婴术后第12天亦出现类似症状，胸部切口皮瓣裂开，覆盖胸前的硅胶假体外露，亦行气管切开，术后1个月再次手术取出硅假体，术中见涤沦片已被肉芽长满，形成完整心包，于胸部做两侧大转移皮瓣修复创面，2次术后3周切口愈合。术后4个月因疝嵌顿行双腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，现正等待行心脏手术。体重4.6 kg（图1～6）。
图1 术前侧面积联体外观
图2 分离后A婴外突的心脏
图3 分离后B婴的肝断面
图4 A婴涤沦片修补心包，硅支架扩大胸腔
图5 术后8个月的A婴
图6 术后8个月的B婴
讨 论
联体双胎目前大体分为8个基本类型：（1）头联胎；（2）胸腹联胎；（3）脐联胎；（4）坐骨联胎；（5）侧联胎；（6）颅骨联胎；（7）臀联胎；（8）脊柱联胎［4］。此例联体婴属于胸腹联胎。Leachman等［5］将胸腹联胎中的心联合分为三型：A型共用一个心包但有各自完全分离的心脏；B型共用心包并仅有心房相连；C型共用心包同时心房心室相连。由于有高发病率的心联合及复杂的心血管畸形，所以90%胸腹联胎患儿不适合手术分离［6，7］。因此，胸腹联胎的分离不仅仅要解决手术的难度，还要认真评估手术的可行性，选择适当的手术方式及解决术后的各种并发症。
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