氟马西林在诊断及治疗药物中毒所致昏迷患者中的应用
结果
根据患者对氟马西林的反应将其分为2组，A组：有反应者(n=23),男性9例，女性14例，平均年龄为 46.36(19.43岁（21岁～83岁）。氟马西林治疗前后镇静程度及GCS评分变化见附表。氟马西林平均用量为0.50±0.26（0.2～1 mg)。氟马西林治疗清醒后均承认口服了苯二氮类药物，其中6例同时服用了苯二氮类和其他药物(2例服用了酒精，1例服用奋乃静和多虑平，1例服用了多虑平和安坦，1例服用了芬那露，1例成分不祥)。10例行血液毒物检测均发现了苯二氮类药物。
A组23例患者中10例于清醒后5～30min，平均13±10.37min又陷入昏迷，再次予氟马西林0.2～0.5mg静脉注射9例患者仍有反应，1例无反应，该患者24h清醒后发现其合并了脑梗塞。9例中4例患者清醒后第三次陷入昏迷,再予氟马西林0.2mg静脉注射并继以0.1～0.3mg．h-1持续静滴4～5h患者清醒后未再昏迷。23例患者中除6例合并吸入性肺炎需继续治疗外，余均于24h内出院。
B组：无反应者(n=8),男性3例，女性5例，平均年龄为 41.57±12.43岁（21岁～59岁）。氟马西林用量达1mg后均无反应。用药前后镇静程度及GCS评分变化见附表。8例患者均行血液毒物检测，2例发现了苯二氮类药物，其中1例同时服用了奋乃静和安坦 ，该患者静脉注射氟马西林1mg后，虽意识无好转，但呼吸抑制明显改善，Pao2由40mmHg上升至65mmHg，避免了气管插管及机械通气治疗，24h后清醒出院。另1例脑CT示合并了脑出血，该患者静脉注射氟马西林1mg后 镇静程度无改善，但GCS评分略有改善，由3分提高至5分。余6例血液毒物检测未发现苯二氮类药物，最后诊断分别为酒精中毒2例、脊髓中毒1例、CO中毒1例、、有机磷中毒1例、速可眠中毒一例。前3例经治疗好转出院，后3例抢救无效死亡。
31例患者静脉注射、点滴氟马西林后均未出现恶心、呕吐等胃肠道反应及激动、不安、流泪、焦虑等情绪反应。
讨论
昏迷是急诊常见的危重病，能否迅速明确诊断并予正确治疗直接关系到患者的生命安危。特异性解毒剂将为中毒昏迷患者的诊断及治疗提供有力措施。苯二氮类药物为我国自杀患者最常用的药物之一，在药物中毒所致昏迷中占50%以上。本文31例患者中25例有明确服用了苯二氮类的病史,占80.65%,其中23例(74.19%)对氟马西林有快速反应，镇静程度评分用药前、后分别为3.73±0.44 vs 1.04±0.88(P＜0.01),GCS评分分别为4.87±1.98 vs 12.95±0.98(P＜0.01)，这部分患者神志迅速恢复并且明确了诊断，无需进一步行脑CT、脑脊液穿刺、甚至血、尿毒物鉴定等有创、价格昂贵且延误治疗时机的检查，证实了氟马西林在昏迷患者中诊断和治疗的重要作用。另2例虽服用了苯二氮患者中诊断和治疗的重要作用。另2例虽服用了苯二氮类，但1例合并了脑出血，另一例为多种药物中毒患者，用氟马西林1 mg后呼吸抑制明显改善但意识障碍未逆转，考虑可能与氟马西林用量不足有关，有作者报道多种药物中毒患者所需氟马西林剂量较高，甚至可达10 mg[2]。
曾有文献报道单纯苯二氮类中毒对氟马西林反应的最小剂量为0.2 mg，1～2 mg通常足以逆转其意识障碍[3]，如果用药后2～3 min患者无反应，应考虑其他原因[3]。本文23例有反应患者氟马西林平均用量为0.50±0.26 mg，其中2例0.2 mg即清醒。8例对氟马西林1mg无反应患者中6例最后证实为非苯二氮类中毒，另2例如上所述虽服用了苯二氮类，但1例合并了脑出血，另一例为多种药物中毒患者。
氟马西林作用的持续时间受多种因素影响：清除半衰期、剂量及致患者中毒的BZ的清除半衰期。氟马西林的清除半衰期明显短于大部分苯二氮类[4],如患者所服BZ剂量大、持续时间长时用氟马西林清醒后可再度陷入昏迷。本文有10例患者再昏迷，除1例同时合并脑梗塞外，余9例再次予氟马西林治疗均有效，但仍有4例患者第三次昏迷，予氟马西林静注后并维持静脉点滴神志恢复后未再昏迷，提示防止再昏迷最好的方法为氟马西林维持静滴，与文献报道一致[5]，但有关经验甚少，需积累更多病例进一步深入探讨。
文献报道大多数患者对治疗剂量的氟马西林耐受良好。最常见的药物不良反应为激动(6.5%)、不安(4.6%)、流泪(4.2%),焦虑(4.2%)、发冷(3.3%)[5] ，大多数较轻、持续时间较短，为突然清醒的情绪反应，无需特殊处理[6]。本文31例患者均未发生上述药物不良反应及胃肠道反应。对于多种药物中毒患者，尤其是BZ合并三环类抗抑郁药（TCA）中毒者用氟马西林需谨慎，因这些患者用药后可能出现心律失常和惊厥，有些甚至死亡[7]。Weinbroum等[6]认为这些付作用与氟马西林用量过大有关，减小剂量可能避免。
本研究结果提示：氟马西林可安全有效地诊断及治疗苯二氮类药物中毒所致昏迷。昏迷患者如疑苯二氮类中毒氟马西林可为首选。
参考文献
1.衣淑珍.专一性苯二氮类拮抗剂─氟马西尼.中国新药杂志,1994; 3:20～22
2.Fantozzi R, Caramelli L, Barattini M,et al.Clinical experience with Ro15-1788(Anexate) in benzodiazepine and mixed drug overdose.Rususcitation,1988; 16: 79～82
3.Amrein R, hetzel W, Hartmann D,et al. Clinical pharmacology of flumazenil.Eur J Anesthesiol,1988;5(Suppl.2):65～80
4.Klotz U ,Kanto J. Pharmacokinetics and clinical use of flumazenil.Clin Pharmacokinet ,1988; 14: 1～12
5.Amrein R,Leishman B,Bentzinger C,et al.Flumazenil in benzodiazepine antagonism.Action and clinical use in intoxication and anaesthesiology.Med Toxicol ,1987;2:411～429
6.Weinbroum A,Rudick V,Nevo Y,et al.The use of flumazenil in the treatment of drug overdose:a clinical study of 110 patients.Crit Care Med ,1996;24:199～206
7.Marchant B,Wray R,leach A,et al:Flumazenil causing convulsions and ventricular tachycardial.Br Med J, 1989; 299: 860.
