非选择性β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭对运动耐量的影响
观察组与对照组再住院率比较，观察组再住院病人4例，再住院率为5.0%；对照组再住院病人8例，再住院率为10.0%；经χ2检验分析，观察组在再住院率上低于对照组（P＜0.01）。由于两组总例数和死亡例数较少，观察时间较短，因此，死亡率统计分析意义不大。
表1 治疗6个月后观察组与对照组运动及气体代谢指标的比较 （略）
表2 治疗6个月后观察组各项运动及气体代谢指标的比较 （略）
3 讨论
持久的交感神经兴奋性过度增强对心脏将产生不利的影响［7，8］。交感神经兴奋性增高引起肾素的过多分泌，这种全身及组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活更进一步使交感兴奋性增强，成为恶性循环，这就是常说的慢性充血性心衰时神经-内分泌的不良影响。
临床上CHF患者交感神经兴奋性增强有以下依据：（1）CHF患者血浆中去甲肾上腺素（PNE）水平增高。Thomas等［9］曾测定CHF患者PNE水平，发现它显著地高于非心衰者，而且PNE含量与心衰的严重程度呈正相关。经治疗病情好转后，其PNE水平也下降。SOLVD临床试验的一项亚组分析指出，早在患者出现明显的临床症状之前，交感神经兴奋性增强、PNE含量增高即已出现，而不是在症状发生之后，研究还发现CHF患者心肌内的PNE含量降低，可能是心肌不能正常地摄取PNE所致。（2）CHF患者PNE水平具有预后的意义。Cohn等［10］研究了106例中、重度CHF患者的PNE水平，在随诊中60例死亡，分析表明PNE水平愈高者，其预期的生存率愈低。（3）CHF患者心肌上的β1受体数量下降，同时有关的mRNA数量也减少，说明β1受体数量下调的部分原因是合成的减少，β2受体的数量没有明显的改变，因此β2/β1的比值增大。
长期以来对于CHF患者β受体阻滞剂属于慎用或禁用，这是由于：（1）认为交感神经兴奋是心衰后机体的重要代偿机制之一，不应加以干预；（2）β受体阻滞剂对心肌具有负性肌力作用，应用后可能使心衰恶化。自20世纪70年代末血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-Ⅰ）用于心衰的治疗以来，大量的临床实验证明其有效性，而且进一步从理论上认识到心衰时RAS系统激活作为代偿机制具有两面性，长期的RAS系统过度激活对心衰是不利的，应予以干预。这种观念上的改变是近年来对心衰治疗最重要的进展。受到ACE-Ⅰ治疗的启示，而且也认识到长期交感兴奋的不利作用，β受体阻滞剂用于心衰治疗便提到日程上来了。自20世纪80年代中，即陆续有小规模的临床试验，到近两年来则已有大系列的临床试验报告。
Lechat等［１1］汇集了截至1997年前瞻性、随机双盲对照用β受体阻滞剂治疗CHF的临床试验（未包括千例以上的大型试验）共18项，进行了汇总分析。曾使用过的β受体阻滞剂有：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔及奈必洛尔，心衰的病因为缺血性心脏病及扩张型心肌病，病人多为纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅲ级者。主要的结果如表1所示，治疗组较安慰剂对照组的总死亡数危险性降低32%（P=0.003），由于病情恶化需住院的人数降低41%（P＜0.001），以上两项合并统计，危险性降低了37%（P＜0.001）。LVEF值：对照组为（23±4）%，治疗组为（31±4）%，后者有极显著的增大。
Lechat汇总的临床试验中有许多项进行了由安慰剂对照的较远期的（3个月）血流动力学检查，证实β受体阻滞剂能改善血流动力学的主要指标。以卡维地洛的一项研究为例，在40例扩张型心肌病心衰患者中用卡维地洛进行治疗，其血流动力学在治疗后有明显的改善。
本课题的结果表明，CHF患者在常规抗心衰治疗基础上加用卡维地洛，其临床疗效高于常规治疗。卡维地洛通过抑制持久的交感兴奋性过度增强、全身及组织的肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活、使CHF患者心肌上的β1受体数量上调，改善其血流动力学，改善心收缩和舒张功能，从而提高心肌对氧的利用效率，调节心肌细胞能量代谢的最低耗氧途径，增加心衰患者的运动耐量及生活质量。
4 小结
本课题重点研究了非选择性β受体阻滞剂carvedilol与其他抗常规心衰药物联合治疗充血性心力衰竭时在改善运动耐量和功能方面所起发挥的作用。经6个月与常规治疗的对比观察，并于观察期前后测量气体代谢指标。结果表明，carvedilol在治疗充血性心力衰竭方面有着良好的临床效果。并可使最大摄氧量、无氧阈、氧脉搏、最大做功量改善，心功能恢复、症状体征改善。我们由此得出结论，非选择性β受体阻滞剂在治疗充血性心力衰竭过程中，其通过抑制交感过度兴奋、RAS系统的激活及分子生物学水平的治疗对心脏产生的益处远远大于它的负性肌力作用。
［参考文献］
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7 Bristow MR.Mechanism of action of beta-blocking agents in heart failure.Am Cardiol,1997,80:26-40.
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9 Thomas JA,Marks BH.Plasma norepinephrine in congestive heart failure.Am J Cardiol,1978,41:233-243.
10 Cohn JN,Levine B,Olivari T,et al.Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with congestive heart failure.N Engl J Med,1984,311:819-823.
11 Lechat P,Packer M,Chalon S,et al.Clinical effects of β-adrenergic blokade in chronic heart failure.Circulation,1998,98:1184-1191.
