老年自发性气胸误诊原因及影响疗效的因素分析
2.5 治疗与转归：两组均采取卧床休息，抗感染，吸氧，排气减压及对症治疗。对肺压缩＜20%，无明显气促症状行保守治疗，老年组有41例（89.1%）行胸腔闭式引流术，其中两例双侧气胸，1例予双侧插管排气，1例行双侧抽气术，5例转胸外科治疗。对照组35例（62.5%）行胸腔闭式引流术，1例因合并血胸血压改变转胸外科治疗，后证实为粘连节撕裂。老年组死亡3例，2例死于严重肺部感染和多器官衰竭，1例死于张力性气胸伴纵隔气肿所致呼吸衰竭。对照组无死亡。老年组肺复张时间为：（21.40±4.51）d，对照组肺复张时间为：（10.82±4.03）d，两者差异有显著性（P＜0.01）。
3 讨论
老年自发性气胸大多继发于肺部疾病，以COPD占首位，本组占65.2%（30/46）。随着病情反复发作，肺泡弹性降低，容易破裂形成肺大泡。一般活动甚至咳嗽、打喷嚏及屏气大便时即可引起肺泡破裂形成气胸［1］。此时由于基础疾病导致肺部广泛分布哮鸣音、湿罗音及呼吸音减弱，并且常合并胸膜粘连，使气管移位减少，患侧胸廓变形较少，缺乏典型气胸体征，从本组资料看，在临床上老年组以气促、紫绀为突出，胸痛相对较少，与国内报道相符［2］，可能与老年人在发生气胸前已有不同程度的肺功能受损，以及老年人对痛觉反应迟钝有关。造成易与基础疾病相混淆。本文老年组误诊率达21.7%，后经胸片检查而确诊。同时老年组以交通性及张力性气胸多见，气胸发生时出现进行性呼吸困难，心动过速，两肺较多湿罗音及哮喘音，兼患者原有高血压或慢性心衰，易误诊为急性左心衰［3］。本文老年组有1例误诊。当气胸发生时，老年人心肺代偿能力下降，使通气/血流比例失调而诱发或加重缺O2和CO2潴留，迅速陷入昏迷，易误诊为肺性脑病。本文老年组有2例昏迷病人经床边摄片而确诊。
因此，综合上述特点，造成临床误诊原因有：①片面强调基础疾病引起症状和典型体征。②询问病史及体检不仔细，忽略X线检查，草率地作出诊断。③忽视因粘连而产生局限性气胸存在，当局限性气胸存在于前或后胸腔内时，可与肺、纵隔影重叠，此时仅摄正位片或阅片不仔细易遗漏。④对双侧气胸认识不足，容易忽略对侧病变。在临床上应提高对本病认识，存在以下情况应考虑合并气胸可能：1）无其它诱因可解释的突然呼吸困难或进行性加重。2）在原有基础病上，症状加重伴大汗淋漓、休克甚至短时间内意识障碍。3）肺部新出现广泛哮鸣音或哮鸣音突然增多，而肺部一侧或局部出现呼吸音明显降低或消失。4）经常规治疗症状不缓解。5）小量闭合性气胸通常先有气促，数小时后趋平稳，X线未显示肺压缩。
老年自发性气胸患者由于高龄或有基础疾病，肺泡弹性差，常合并有胸膜粘连、支气管胸膜瘘，营养不良、血浆蛋白偏低，导致组织修复能力下降，同时因免疫功能低下，易发生不易控制的肺部感染，均造成肺复张时间延长，影响疗效。在老年自发性气胸发生时，应尽快行胸腔闭式引流术，是治疗气胸最为常用的方法。但临床上应用此术。应根据病人症状及体征，而不是肺压缩程度，只要病人呼吸困难明显，尽管肺压缩程度不大，也应尽快行胸腔闭式引流，不主张反复多次抽气，失败率较高。反复胸穿，易引起皮下气肿，增加痛苦和感染的机会，且对交通性和张力性气胸无效。对于肺压缩小于20%症状不明显，可给予常规治疗，同时还必须重视氧疗，吸氧可提高血中氧分压，使氮分压下降，从而增加胸膜腔与血液间的氮分压差，促使胸膜腔内的氮气向血液传递（氮-氧交换），吸收速度可增加4倍，促进肺复张［4］。而负压吸引术，虽可迅速排气，但因负压过大，易致肺水肿或胸膜裂口复张，故宜慎用。最后经内科积极治疗，对持续漏气大于10d者行胸腔镜或手术治疗可能更合理［5］。
【参考文献】
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［2］ 金美娟，卢火．老年人自发性气胸24例治疗分析［Ｊ］．哈尔滨医药，2000，20(2):36．
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［4］ 滕维亚，毛宝龄．自发性气胸的发病机理和诊治［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，1995，18(6)：330．
［5］ 沈向理，王兴贵．首次发作的原发性气胸手术时机探讨［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，2001，24(4)：249．
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