PBL教学法在病理学教学中的实践应用
病理形态学是一门连接基础医学和临床医学的桥梁学科，传统教学是在进行病理学学习之前，学习解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学等课程作为基础，为今后内科学、外科学等临床医学知识的掌握打下坚实的基础。临床病理科是重要的临床科室之一，在疾病的诊断、发病机制的研究等方面的重要地位不言而喻[1]。因此，病理学的主要任务是研究疾病发生的原因、病变机理、病理变化、转归及其结局的全过程，这是一个极其复杂的动态变化的过程。长期以来的教学模式以静态书本为基础，Power Point（PPT）结合黑板板书讲授病理学的知识，从而传授给学生。以这种方式进行教学，学生主要经由被动地学习来理解和掌握相关知识，由于强调了知识的系统性和完整性，且每个知识点是相对独立的，学生在学习的过程中，主观能动性未能充分发挥调动。此外，作为疾病及病人，每个过程是彼此相关联的、不能分割的，因此教学方式及方法的改进有助于提高教学质量[1]。
PBL（problem-based learning）教学模式是指基于问题为导向的教学法，起源于20世纪中期的美国，70年代初被引入医学教育领域[2][3]。PBL教学法通过提出问题，引导学生带着问题进行讨论学习，通过具体实例掌握知识，达到事半功倍的教学效果，其效率值得肯定。笔者对PBL教学模式在病理学教学中应用的意义及其实践过程中可能存在的问题进行探讨和研究，为进一步提高医疗教育水平提供理论基础。
一、PBL教学方法在病理学理论教学中的应用
病理学是一门以形态学为基础的课程，需要参加学习的医学生掌握一定的解剖学和组织胚胎学基础。即学生首先学习正常的组织形态，以此为基础学习疾病状态下的组织形态学变化，以掌握异常的形态，同时要结合其他基础医学知识，了解或掌握正常的组织形态是如何转变为异常的组织形态及其动态变化的过程。
传统的讲授模式（PPT教学结合黑板板书）往往不能使学生很好地当堂理解消化，只是被动接受老师传递的信息，没有自我思考和消化的过程。因为病理学的课时数是固定和有限的，高速的知识更新使得医学知识多而复杂，即使授课老师在课堂上不停地讲授，也只仅仅达到大学教纲的教学要求。偶尔有启发式提问，也不能完全给每个学生以充足的时间思考和讨论，学生也不能在课堂上完全停下来花时间思考老师提出的问题，因为这样会使他们错过后面的紧接而来的授课内容。因此要采用PBL教学模式，从教学内容出发，在前一次课后提出与后节课相关的一个个问题，给予学生一定的时间去思考，然后自由地再围绕这个问题讨论，结合课堂讲授，从而使学生真正理解掌握病理变化发生的全过程，达到自我主动学习的效果。譬如讲解大叶性肺炎一节，在上一次课结束时，授课老师首先提出一个大叶性肺炎患者病例，患者出现发热、咳嗽、咳铁锈色痰现象，让学生根据以往所学的基础医学知识（包括病理总论部分的知识），分析患者在感染肺炎杆菌后，为什么出现这种症状，临床症状与病理变化之间有些什么联系，从而课后分组自由讨论，并做好笔记，在此过程中，肯定会出现一些正确和错误的结论。无论结论对错与否，都是学生所学知识和获得经验的总结，会有一种在下次课揭开谜底的预期，这种预期会让学生有学习的动力。随后，经过后面课堂上老师的详细讲解过程，就可以让学生知道自己分析的正确或错误的原因，充分调动学生的学习主动性和积极性，预先带着问题的学习既可以让老师更顺畅地掌握每堂课教学时间和进度，而不必考虑学生在本节课上是否有充足的时间思考，也可以让学生不必为当场思考问题而错过后面知识的讲授。
事实上，目前的某些教案编写中都有课堂提问环节，但是大多都是围绕本堂授课的内容设计的，针对下次课设计的问题很少，尽管教师在开始授课的前几分钟，能够提出问题让学生思考，但是受课堂学时所限，根本没有太多的时间让学生进行深入思考或是有机会查找文献，基本上在提出问题的同时揭开谜底，未能真正做到以问题引导教学。因此，我们要转变教案中的问题设置，将问题设计为下课堂将涉及的内容，从而让学生在课后有充裕的时间进行思考和查阅文献，真正做到以问题引导教学。但是，对于一些医学院校而言，并不是每个老师都能独立完成一个班的病理学全程教学任务，往往是每个老师专门负责其中几个章节的讲授，这就要求老师们在每次备课的时候有充分的交流，统一教案，在更换教师的过程中做好沟通，为下一章节讲授的内容提前准备好问题，从而避免出现提出的问题与下一节课无关或是完全不留问题给学生思考的现象。
二、PBL教学方法在病理学实验教学中的应用
病理学是一门形态学科，必须经过病理学实验学习观察形态学的变化，进一步加深对知识的理解和掌握，这就需要夯实的形态学基础。但是现阶段某些医学院校的课程设置中，组织的胚胎学和解剖学等基础学科都与病理学不在同一个学期，使某些学生出现过了一个假期，再来学习病理学实验，发现对在显微镜下的图像完全陌生和看不懂。没有正常的形态学基础，不知正常的组织形态，就谈不上认识异常的形态。因此，有必要在每次课前，留够充足的时间，让学生把下次课将涉及的系统或组织的正常解剖学和组织胚胎学的形态进行复习，同时结合所学的病理学理论知识，判断在出现病变的时候，正常的组织形态可能会出现什么样的改变，从而在正式上实习课的时候带着问题进行观察和学习，提高学习效率，做到problem based learning。
但是，要做到这一点也不容易，因为学生往往不能回到组织胚胎学或是解剖学教研室借到常规HE切片或是人体标本进行复习。常见的原因是现有的切片和标本非常宝贵且来源有限、数量有限，其首要的目标是必须首先满足现阶段学生的学习需要，而无法满足已经学过的学生再来借片的需求。即使学生借到切片，也不一定能借到显微镜复习。而常规的图谱和书本上的图画也不能很好地还原实际接触中获得的经验。同时，出借标本或切片给往届高年级已经学过的学生，会增加标本室和显微镜室工作人员的工作负担，如果切片损毁，更会对后面学生的学习造成不便。 要解决这个问题，可能需要借助电脑技术和互联网技术引入虚拟数字切片和虚拟数字大体标本。虚拟切片技术源于美国马里兰州巴尔的摩市霍普金斯医院病理系，通过将常规玻璃的HE切片用高分辨率的摄像头扫描后，转化成电脑数据，存储在电脑中，当有需要的时候，通过软件打开图像，在1倍～100倍区间任意放大和缩小图像，完全还原显微镜下所见[4]。而虚拟大体标本则是用数码相机从不同角度拍下实体标本，将图像用软件拼接，形成动画图像数据，存储在电脑中，通过软件打开图像，在任意不同角度呈现的标本图像，完全还原肉眼所见。将上述数据通过学校的公共网络平台发布，学生可以不必借阅常规的玻璃切片或是大体标本，直接在学校网上就能查阅，从而既减轻切片档案室或解剖标本室老师的负担，便于管理；又使学生方便快捷地获取相关信息。
三、结语
PBL教学模式是一种全新的教学理念，可以提高学生的学习积极性，从而增强教学效果[5]。但是，要真正实现PBL教学，学校和教师在相应的方面就要配套改革。对病理学理论教学来说，其需要教师之间做好沟通，为下一次课程提前准备好问题，以问题为引导进行教学，避免占用课堂时间导致教学进度受到影响。从病理学实验教学方面讲，有条件的学校需要开放组织胚胎学实验室或人体解剖学实验室，或是在网上建立虚拟标本室，让往届的学生有机会复习。只有从硬件和软件两方面做好配套，才能真正实现病理学的PBL教学。
