健康教育路径管理对肝切除术后并发症及恢复效果的影响
[摘要] 目的 观察健康教育路径管理对肝切除术后并发症及恢复效果的影响。方法 对我院2009年5月～2012年9月收治的118例肝切除患者进行围手术期不同护理活动干预，观察组60例采用健康教育路径管理护理干预，对照组58例采用常规护理干预。观察肝切除术后两组患者的并发症情况，同时对患者肝功能进行7d、14d的复查。 结果 观察组术后并发症发生率为18.33%，对照组为39.66%，两组差异有统计学意义（P<0.05）。肝功能方面，两组患者术后谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）均明显上升，差异无统计学意义（P>0.05）。经过复查发现观察组第7、14天的 ALT、AST水平明显低于对照组（P<0.05）。结论 健康教育路径管理可以减少肝切除患者术后并发症的发生率，改善肝功能，加快患者术后恢复。
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0108-04
肝切除术是治疗原发性肝癌的有效方法，且随着综合治疗方法及水平的提高，部分患者的存活率可在5年以上[1]。健康教育对提高肝癌患者的治疗效果和术后生活质量具有重要作用[2]。但是传统的管理模式受到人力资源缺乏和知识匮乏等因素的局限，使得健康教育的重点不突出，缺乏针对性[3]。近年来，健康教育路径逐渐成为临床护理管理的重要工具，具有指导护士主动地、预见性工作的作用，使患者也能够自觉参与到护理过程中，提高救治效果和护理质量，降低医疗费用[4]。且健康教育路径管理为护士进行健康教育提供了有效指导，通过重视健康教育的时间及内容的合理安排，促使护士主动执行健康教育，提高健康教育效能[5]。我院采用健康教育路径管理，对肝切除患者进行围手术期的护理工作干预，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究共纳入病例118例。入组标准：①手术方案均为开腹手术；②年龄>18岁，<70岁。排除标准[6]：①非开腹手术进行肝切除；②既往患有其他严重内科疾病（3级高血压、糖尿病、冠心病等）；③肾功能异常者。118例患者根据护理工作的不同进行分组，其中观察组患者60例，为2011年3月～2012年9月间行肝切除术患者，采用健康教育路径管理指导下的护理干预，男39例，女21例，年龄21～69岁，平均（49.2±13.4）岁。病因：原发性肝癌24例（40.0%）；肝内胆管结石14例（23.3%）；胆管癌12例（19.4%）；胆囊癌4例（6.7%）；血管瘤2例（3.3%）；肝外伤4例（6.7%）。对照组患者58例，为2009年5月～2010年12月行肝切除术患者，采用常规护理干预，其中男37例，女21例，年龄23～70岁，平均（49.3±13.2）岁。病因：原发性肝癌23例（39.7%）；肝内胆管结石12例（20.7%）；胆管癌12例（20.7%）；胆囊癌3例（5.2%）；血管瘤3例（5.2%）；肝外伤5例（8.6%）。对两组患者的性别、年龄、病因等资料进行统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
常规护理：所有患者入院后对其进行相关疾病知识的讲解，交代入院的事宜和注意事项，患者住院期间如有任何问题可及时询问管床护士，护理人员除定期参加院内讲座外，科室内部无专门的讨论小组。观察组采用我院结合院内环境制定的健康教育路径管理护理方法。①制定：成立专门的健康教育路径管理护理小组，包括胸外科和监护室的医护人员；根据专家制定及循证法，以及对常规护理进行系统总结，对其存在的问题进行分析，如健康教育不规范、随意性较强、缺乏个性化服务、患者获取健康教育知识较散乱等，制定适合我院的健康教育路径管理护理方法，并用表格病历记录。②修正和实施：针对肝切除术后并发症的发病原因进行资料查询，通过不断修正最后形成一套健康教育路径管理模式。先对医护工作者进行实施前教育及培训，并对健康教育的目标进行阶段性执行，在护士严格按照路径进行下一阶段的同时对上一阶段进行总结和分析，实行监督制，分析变异和查明原因，对执行情况较差的方面进行再次强化教育。③健康教育路径实施一段时间后，将实施后结果与实施前结果进行比较，分析变异，改进路径，使之更符合临床实际。④确定护理路径方案（讨论详述之）。健康教育的总目标评价在患者治疗7d和14d分别由责任护士负责执行。
1.3 观察指标
①观察肝切除术后患者并发症情况，记录并发症发生率；②对手术后患者进行1、3、6个月共3次临床复查，对患者谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）等反映肝脏恢复情况的血液学指标进行检查[7]。
1.4 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料用百分数表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，多组间计量资料比较采用F检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症情况比较
术后观察组各类并发症发生率为18.33%，对照组为39.66%，两组差异有统计学意义（χ2=6.537，P<0.05），见表1。
表1 两组患者术后并发症情况比较[n（%）]
2.2 两组患者术后7d、14d的ALT、AST水平比较
手术后两组患者的ALT、AST水平均出现上升，两组差异无统计学意义（P>0.05）。经过复查发现，观察组第7天、14天的ALT、AST水平明显低于对照组（P<0.05），见表2。
3 讨论
近年来，癌症的发病率居高不下，因此，肝癌、胆囊癌等需要接受手术切除的患者较多。肝癌是我国继胃癌和食管癌后的另一高发恶性肿瘤，全球范围内每年新发肝癌患者约60万[8]。我国患病率占世界患病率的55%[9]。肝癌严重威胁我国人民的生命健康。在一些患者中，由于需要进行大部分肝脏切除，因此患者术后肝功能往往出现明显的上升。另外，由于此类手术的操作比较复杂，手术时间相对较长，因此术后出现并发症的概率也较大[10]。减少并发症的出现、减轻肝功能损伤能够最大限度地帮助患者恢复生活自理能力，提高生活质量。因此，护理工作在肝切除术后并发症的恢复中至关重要。护理健康教育是健康教育系统中较为重要的一个分支，主要执行者为护士，是针对患者或者健康人群进行的具有护理特色的健康教育活动，也是为了满足患者健康需求而对护理工作作出的新要求[11]。如何使健康教育达到最佳的教育效果以满足患者的需求，至今尚未有公认模式。但是传统的健康教育通常是治疗和护理过程出现问题才予以健康教育，缺乏系统性、预见性和条理性，且具有内容不够全面和护理人员健康教育形式化等弊端，无法满足患者对疾病治疗各个阶段的相关知识的需求。 健康教育路径是在患者疾病的发生、发展和转归过程中给予患者健康教育的管理模式，根据健康教育计划对某一类疾病的患者进行住院期间的健康教育路线的制定[12]，其实施的优劣影响到护理人员和患者的关系，同时也是能够在一定程度上促进患者恢复健康的重要环节[13]。健康教育路径管理能够有效提升护理工作人员的工作热情和责任感，要求护士每天对患者病情进行评估，对治疗措施进行效果分析，在病情变化时能够及时发现并进行相应的处理。通过固定的路径管理模式能够将工作进行程序化和标准化，培养护理人员的工作主动性，使护士能够脱离盲目执行医嘱的被动地位，进行有计划、预见性的护理工作，能够快速达到预期的工作目标，并通过主动学习增强沟通技巧，护士对多方面知识进行汲取，能够从根本上提高护理人员群体综合素质[14，15]。健康教育路径对患者实施全程教育和质量管理，对护理工作人员的业务能力是巨大的激励。但作为健康教育者，必须在掌握专科医学知识基础上具有人文、社会、心理知识及良好沟通能力，通过健康教育激发护士不断学习、拓宽知识面、提高自身素质的自觉性[16-18]。
本研究对我院118例肝切除患者进行围手术期的不同护理活动干预，其中60例患者给予健康教育路径管理下的护理干预，研究结果显示，观察组术后并发症发生率为18.33%，对照组为39.66%，差异显著；而在肝功能方面，两组患者术后谷丙转氨酶（ALT）及谷草转氨酶（AST）均明显上升，经过复查发现观察组第7天和第14天的 ALT、AST水平明显低于对照组。说明健康教育路径管理可减少肝切除患者术后并发症的发生率，改善肝功能，加快患者术后恢复。本研究结果与目前多项健康教育路径管理下护理干预临床研究结果基本一致，本科室自实施健康教育路径以来，在护士长、组长带领下，全科护士学习热情高涨，多利用下班时间交流、探讨，使健康教育路径持续健康深入开展，不仅有益于患者，也使护士在实施过程实现自我价值，同时为医院带来良好社会效益。
本科室实施的健康教育路径如下：①患者入院第1天予入院介绍：主要内容为病房环境、主管护士、医生、陪伴制度和安全注意事项；针对疾病介绍饮食注意事项，嘱患者饮食宜清淡，定时定量且加强营养，适量食用优质蛋白、高热量、高维生素和低脂肪食物，禁止食用生冷硬辣等刺激性食物；详尽介绍次日检查项目、目的及注意事项；②患者入院第2天详尽介绍疾病的相关知识，解答患者的困惑；③患者入院第3天详尽介绍手术方式、麻醉方法和进行心理护理干预：肝癌患者通常存在较为复杂的心理变化，恐惧心理和痛苦、紧张情绪完全高于其他病患[19]，疼痛也给患者带来巨大的心理负担[20]，且有黄疸、发热及营养不良，顾虑手术效果，此时护理人员应举成功病例说明开放性手术的优势和治疗效果，增强患者的治愈信心和配合度；④手术当日指导患者做好术前准备、手术中注意事项，尽量使患者心情放松，配合手术：指导患者进行胸式深呼吸锻炼，包括有效咳嗽及保护伤口，以防止术后肺部感染、肺不张及低氧血症；指导患者在床上进行排尿排便练习，以防止术后出现排尿和排便困难；⑤术后指导患者病情平稳后取半卧位；⑥鼓励患者早日下床活动，并指导伤口的护理，鼓励患者深呼吸和咳嗽；⑦出院指导，通过发放宣传单的形式并结合患者情况指导患者饮食和活动。
值得注意的是，健康教育路径的成功实施还必须借助知识管理方法的指导，证据的获得应当遵循循证医学的理念，在路径制定过程中[21，22]，其科学性还需要有严格的证据体系支持评价，还需要具有广泛的适用性和权威性的标准衡量，针对目前已经形成的路径管理模式仍需在不断实践中进行修订和完善。
