行为改变教育策略对高血压脑出血患者运动功能及生活质量的影响
[中图分类号] R473.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0112-04
高血压脑出血是临床常见疾病，老年人多发。病变发生和进展主要与高血压和动脉粥样硬化有关，长期的高血压使脑内小动脉扩张，形成微动脉瘤或小动脉管壁的纤维样坏死，当血压急剧升高时引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血，并引起相关临床表现。高血压脑出血死亡率达40%，居急性脑血管病死亡率之首，发病年龄50～60岁，年发病率81/10万，患病率112/10万，是发病率、致残率和死亡率都很高的一种常见病[1]。高血压脑出血的患者常伴有失语、偏瘫、肢体功能障碍等并发症，进行正确的功能锻炼以及积极的生活方式是患者功能恢复、降低致残率、提高生活质量的关键。行为改变教育策略是一种躯体、身心的干预方法，目的是帮助人们建立健康的行为，连接卫生知识与行为改变的桥梁。近年来，学者们相继发现社会心理因素对病变的发生和进展有一定价值，同时有效干预可以改变患者的预后。我们针对高血压脑出血患者积极应用行为改变教育策略为主的干预，关注干预的临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
收集2011年1月～2012年5月入我院治疗的高血压脑出血患者且均符合1995年全国第四次脑血管疾病会议制定的诊断标准，同时经头颅CT或MRI确诊。排除标准：①意识不清、病情危重的患者；②有血液系统疾病的患者；③有认知障碍的患者。本组共观察112例，其中男62例，女50例，年龄36～67岁，平均43.4岁，高血压病史3～27年。应用随机分组方法将患者分为两组：观察组共56例，其中男29例，女27例，年龄36～65岁，平均40.2岁；对照组共56例，男33例，女23例，年龄38～67岁，平均42.6岁。两组一般资料比较，无明显差别，具有可比性。
1.2干预措施
对照组应用常规治疗及护理，主要是神经系统的常规措施及护理。观察组患者在常规治疗及护理的基础上实施行为改变教育策略。
1.2.1个别化计划 薛红霞研究指出当人们将智力障碍从个人固有特质转化为一种功能状态时，强调了个人与环境的互动，进一步引申到与个体生活密切相关的社会经济、文化背景等对个人功能状态所产生的广泛影响[2]。高血压脑出血患者多存在兴趣丧失、食欲降低、睡眠障碍、反应迟钝、易激惹甚至发展成精神变态及人格分裂、自杀倾向等负性心理。患者入院后即有责任护士负责其整体护理，通过与患者的有效交流沟通，向其介绍高血压脑出血的发病诱因、临床表现、治疗方法等，使患者能客观了解该病，鼓励患者表达对其现状的不满，运用行为改变技术帮助患者探测和解决矛盾心理和动机[3]，制定有针对性的干预计划。
1.2.2 切断联系法 脑卒中是一种行为相关性疾病，不健康的生活方式是脑卒中发病和复发的主要原因，采取健康行为的人脑卒中风险可降低80%[4]。重建健康的生活行为方式对高血压脑出血患者的康复有重要意义，事实上，不同个体均蕴藏着改变的能力，只要进行适当的调整指导即可完成。切断联系法是终止旧有行为模式有效方法之一[5]。因此，要帮助患者回顾平时的不良习惯，如是否存在高盐饮食、高脂饮食、缺乏运动、吸烟、饮酒、遵医行为差等，设计应对方法，有意识地中断不良行为，控制不良行为的发生，如发放定量盐勺，控制每日食盐的摄入量；制定均衡营养的膳食；定期检测体重指数；逐渐减少烟酒的摄入；按时测量血压、服药，并做好记录。逐步建立科学健康的生活行为方式，并持之以恒。
1.2.3作业疗法 根据患者的病程及神经功能缺损程度制定训练内容，包括患者运动功能训练、日常生活活动能力训练、语言功能训练等，涵盖衣、食、住、行的日常生活基础动作、职业劳动动作及工艺劳动动作，以帮助患者逐渐适应个人生活、家庭生活、社会生活的需要[6]。为避免对患者造成新的伤害，应掌握训练原则，即训练内容逐步过渡，运动强度适量增加，训练过程坚持不懈[7]。同时配合物理治疗，对患者进行肢体按摩及关节活动，遵循强度由小到大、先轻后重、由近及远、先上后下、循序渐进的原则，增进作业效果。语言训练宜由简单的字、词、句开始，多说多练，并注意放慢语速坚持练习。
1.2.4 健康教育 包括患者的饮食、药物、运动、健康行为等方面。向患者讲解饮食治疗的重要性以及高血压脑出血饮食原则和注意事项，嘱患者以清淡、低脂、优质蛋白饮食为主，忌烟酒。向患者介绍规范化药物治疗的重要性，增强患者用药的依从性。向患者介绍运动疗法的重要性，指导患者进行科学合理的运动方式。保证睡眠，保持乐观愉快的心理状态，注意劳逸结合。重视患者家属参与疾病的治疗，在治疗过程中引入家属支持，实施同步健康教育，使患者获得来自家庭强大的精神及经济支持[8]。
1.3 效果评定方法
对纳入患者均采用简易Fugl-Meyer运动功能评价量表（FMA）对上肢反射、屈肌伸肌协调作用、分离运动功能、腕部的活动功能、手部活动功能、协调性活动及速度进行评价。得分范围为0～2分，完全无功能定为0分，部分改善定为1分，能引起反射或改善为2分，上肢活动功能共计33项，总分66分，得分越高，功能越好。应用Barthel指数（BI）评价日常生活评分，主要以是否需要、帮助程度的情况分为4个等级，满分共100分，总分<20分者认定为生活完全需要帮助，20～40分者认定为生活需要部分帮助，>60分者认定为生活基本可以自理[9]。应用SF-36量表评价患者的生活质量，从总体健康（GH）、生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、活力VT、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）8个维度进行评价，每个维度均为0～100分，得分高者生活质量好[10]。在干预后8周进行调查，调查员为接受专业培训的医务人员，时间30 min。 1.4 统计学处理
采用SAS6.12进行统计分析，应用t检验或χ2检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 两组干预后FMA评分的比较
干预后两组FMA评分进行比较，两组FMA评分的差别有统计学意义，即观察组FMA的评分明显高于对照组，见表1。
表1 两组干预后FMA评分的比较（x±s）
2.2 两组干预后BI评分的比较
干预后两组BI评分进行比较，差异有统计学意义，即观察组BI的评分明显高于对照组，见表2。
表2 两组干预后BI评分的比较（x±s）
2.3 两组干预后生活质量的比较
观察组和对照组干预后在8个维度评分的比较中，差异有统计学意义（P<0.05），即干预后观察组的各项评分均明显高于对照组。见表3。
表3 两组在生活质量评分8个维度的比较（x±s，n=56）
3讨论
高血压和脑动脉硬化是高血压脑出血的发病原因，一方面由于长期高血压致使脑内小动脉扩张破裂而出血，另一方面脑内小动脉内膜受损、脂质堆积、平滑肌变性坏死，在压力及血流急剧变化时，一处小动脉出血可引起严重的血管反应，出现周围多处出血融合，形成血肿或出血散在分布[11]。高血压脑出血易发生在基底节区、脑叶、脑干和小脑齿状核等，造成患者出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。近年来的流行病学研究表明，高血压脑出血具有年轻化的趋势，一旦发病，不但会影响生存质量，还会给家庭和社会带来沉重的负担。高血压脑出血是一种行为相关疾病，其发病和复发与不健康的行为密切相关，如吸烟、饮酒、饮食中油脂摄入过多、药物治疗不规律、缺乏锻炼及健康意识等。健康行为是个体为了预防疾病、保持自身健康所采取的行为，包括改变健康危险行为（如吸烟、酗酒、不良饮食以及无保护性行为等）、采取积极的健康行为（如经常锻炼、定期体检）以及遵医行为[12]。行为改变教育策略是一种躯体、身心干预疗法，目的是帮助患者建立健康行为，使患者身体代谢功能得到改善，减少并发症的发生及治疗支出费用，使患者的生活质量提升[13]。其实施步骤包括：明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果，目标在于使靶人群自愿地改变行为和环境，并使之产生倾向、促成及强化[14]。行为改变教育策略在实施前，应当针对患者存在的不良方式进行评估，之后根据个性化特点制定计划，也可以制定有针对性的目标，然后实施，此阶段包括思想行为认知阶段、行为监测阶段和定期指导阶段，最后针对效果进行有效评价。
本次研究中对我院收治的112例高血压脑出血患者进行分组的临床干预，对照组实施常规的治疗及护理，观察组在常规治疗及护理的基础上实施行为改变教育策略，结果显示干预作用的明显性，即观察组FMA和BI评分均高于对照组，观察组患者生活质量明显高于对照组，提示行为改变教育策略可以有效提高FMA和BI评分，改善生活质量，临床中可以积极应用。行为改变教育策略可以帮助患者建立健康的行为，使患者将卫生知识和行为改变联系到一起。当患者能熟练应用后，可以使自身的代谢功能调节更好，减少并发症的发生和降低医疗费用，提高生活质量。患者的知（知识）、信（态度）、行（行为）是高血压脑出血患者神经恢复的关键，在本次研究中，通过对观察组患者实施行为改变教育策略，其疾病的健康知识和坚持康复训练的信念、行动以及行为方式改变程度均明显优于对照组。首先，在干预过程中明确患者存在的问题制定个别化计划是整个行为改变教育策略的基础。吴嵩芝等在对高血压脑出血患者健康需求的研究中指出，患者更关心可能出现的并发症、手术治疗的效果以及功能锻炼[15]，我们根据患者的需求以及存在的不良健康行为设立目标，制定计划，评价结果。其次，由于康复的过程较长，患者难免会出现急躁、孤独感、废用感以及自卑感，这些负性情绪的产生不但会使患者丧失信心，采取消极的应对方式，亦会加重躯体症状，从而造成恶性循环。行为改变教育策略不仅能改变患者治疗态度、提高患者的治疗信心，还能明显改善负性情绪，提高病情好转率。在健康教育过程通过帮助患者改变认知不合理的成分，调整其错误、歪曲的思维和信念，摆脱消极观念，树立正确的思想，以消除不适应的行为和不良情绪反应。患者长期患病后常与亲人疏远，不仅孤独寂寞，还因所患的疾病感到紧张及焦虑，因此适当应用行为改变教育策略使其对疾病进行了解，并进行预防和控制，积极配合治疗；同时对患者进行心理干预，对缓解由疾病引起的负性心理有重要的价值。另外，在干预过程中最大限度恢复患者躯体功能是整个行为改变教育策略的关键。黄博婷在高血压脑出血术后康复的研究中指出，高血压脑出血后遗留的肢体偏瘫、语言不利后遗症，要通过功能锻炼以及适当运动，改善机体的循环和代谢，促进康复，应进行有计划、定时、定量加强瘫痪肢体被动活动与主动功能锻炼[16]。对于失语或言语不利的患者根据其失语的类型进行语言康复训练。运动性失语：字-词-短句；感觉性失语：用手势、表情表达用意；命名性失语：用物品反复教患者说出名称[17]。通过作业训练，提高中枢神经系统的可塑性，促使末梢突触再生，恢复躯体功能。此外，理疗、超声波治疗、针灸及促进神经代谢药物治疗、活血化瘀通经活络的中草药治疗等均可同时采用，对康复也起到至关重要的效果。目前，大部分患者的康复治疗是在社区或家庭进行的，因此，在本研究中，加强家属的同步健康教育，使患者和家属均获得关于疾病以及康复治疗的知识，消除恐慌、无助的心理，使康复治疗更加具有持续性。另外，由于家属的参与使患者和家属更好地理解了“支持”的含义。最后，在干预过程中帮助患者重建健康行为是整个行为改变教育策略的重要保障。黄春燕等在对糖尿病患者行为改变对疾病控制的研究表明，通过对患者施以经常性、系统化行为改变训练，能提高患者的遵医行为，有效减少并发症的发生和发展[18]。高血压是心脑血管发病的基础，除与年龄、遗传等不可抗拒的因素有关外，更重要的是与不良生活方式有关，如吸烟、酗酒、肥胖、钠盐摄入过高等。对于此类主要由不良生活方式引起的慢性非传染性疾病，行为改变比高科技医疗手段更为有效[19]。在本次研究中，通过切断联系法帮助患者回顾平时的不良习惯，设计应对方法，有意识地中断不良行为，提高患者的遵医行为，如发放定量盐勺，控制每日食盐的摄入量；制定均衡营养的膳食；定期检测体重指数；逐渐减少烟酒的摄入；按时测量血压、坚持服药。而其中有效控制血压、坚持服药最为关键，高血压是终身性疾病，患者在服药过程中常因擅自增减药物剂量或突然停药而造成血压波动[20]。行为改变教育策略能够有效终止旧有行为模式，提高疾病认知程度及遵医行为，逐步建立科学的健康行为。 总之，高血压脑出血患者实施行为改变教育策略后，能够使缺损的神经功能更好的恢复，日常生活活动能力显著提高，生活质量得到明显提升。在干预过程中加强患者进入社会情绪及情感的护理支持，使患者获得被尊重、被支持、被理解的情绪体验或满意程度，也使得患者领悟社会支持的能力提升[21]，有效促进健康行为的形成和持续，缓冲压力事件对生活质量的影响，可以在临床推广使用。
