重症监护病房多重耐药菌患者的护理干预
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0109-03
重症监护病房（ICU）是医院高危患者集中治疗的区域，患者病程长、病情复杂、免疫力低下、侵入性操作多及广谱抗生素的大量应用，构成了多重耐药菌感染的众多危险因素，使之成为医院内多重耐药菌感染的重点监测部门[1]。国内外调查显示，因不恰当的护理操作和护理管理引起的医院感染占30%～50%[2-3]，因此寻找预防多重耐药菌株传播的护理干预措施有重要意义。本文旨在对多重耐药菌患者实施各种综合性的护理干预，予以防范多重耐药菌株发生院内传播。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年5月～2013年5月检验科细菌室多重耐药菌检测阳性报告患者52例，其中，男38例，女14例；年龄28～81岁；老年重症肺炎18例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期15例，特重型颅脑创伤11例，多器官功能衰竭8例。
1.2 标本来源及多重耐药菌种类
52例多重耐药菌阳性患者标本来源包括痰液25份、尿液15份、血液8份、伤口分泌物2份和导管尖端2份；检出多重耐药菌种类有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌（表1）。
1.3 方法
1.3.1 实行耐药菌检测报告制度 检测报告是及时发现、隔离并且治疗多重耐药菌感染患者的基础，一旦患者的送检标本被检出多重耐药菌阳性，检验员首先立即向ICU的护士长和院感科专职人员电话报告，并及时派送检验报告单和“多重耐药菌警示报告卡”，护士长接到电话报告后立即向值班医生汇报并组织人员对患者进行隔离等控制措施，并在次日进行晨会上交班，务必科内人人知晓；院感科专职人员于次日到ICU检查落实消毒隔离工作情况。
1.3.2 强化隔离措施 多重耐药菌扩散传播的主要途径是接触传播，进行有效的隔离防护措施可以减少重症监护病房中患者的交叉感染率。首先安置在单间病房，没有单间时，可以与感染或定植同类多重耐药菌种的患者同房[4]，进行床边隔离，隔离病房或病床和病历夹贴上明显蓝色的，注明“MDRO”接触隔离的标识。向家属和清醒的患者解释清楚，尽量避免探视，可通过电话沟通，接触患者及其周围物品时必须遵循在标准预防的基础上增加接触隔离的防护措施。患者出室检查或转科、转院时，必须先通知对方做好相关预防措施[5]。
1.3.3 严格执行《医务人员手卫生规范》 ICU内的洗手池全部安装感应式水龙头，每张床尾放置手快速消毒液，在洗手池旁边张贴“洗手法和洗手时机”警示海报，每月进行手卫生依从性调查和手卫生效果监测等措施，以增强医护人员的手卫生意识和认真落实手卫生工作。
1.3.4 严格执行无菌操作技术 在进行侵入性操作和管道护理过程中严格执行无菌操作规程。深静脉穿刺应用专用无菌巾，扩大无菌区；换药时根据伤口情况正确选用消毒剂，严格执行消毒顺序和消毒时间；吸痰过程严格执行无菌操作，应用一次性吸痰管，每次应用后丢弃；进行无菌操作前严格执行手卫生。定期进行护理操作的培训和考核，以提高护理操作质量[6]。
1.3.5 护理有序，诊疗物品固定专用 对患者实施诊疗护理操作时，进行分组护理或安排在最后进行；与患者直接接触的诊疗物品如血压计、听诊器、体温表、吸痰器、呼吸机、监护仪等实行专人专用[7]。
1.3.6 诊疗环境的管理 室内定期通风换气2次/d，每次通风时间≥30 min；多重耐药菌感染或定植患者抹布、地拖和手套等清洁用品专用，采用含有效氯1000 ml/L的消毒剂每天两次对地面和医务人员或患者频繁接触的物体表面，如患者床单元、各种治疗监护仪、诊疗用品、病历夹、办公用品、门把手、水龙头开关等等；被患者血液、体液污染时立即消毒[8]；对运送工具轮椅、担架等，在每次应用后必须清洗及消毒处理；患者连续两次培养阴性或离院后对其应用过的所有物品进行彻底消毒；定期对环境卫生学进行消毒效果监测和有针对性的重点过程监控[9]。
1.3.7 加强医疗废物和被服的管理 在诊疗过程中产生的医疗废物包括生活垃圾，放入带盖的用双层专用黄色胶袋套住的垃圾桶内，封口后才运出病房，交由医疗废物专管人员统一管理；换出的污染被服，用双层黄色胶袋密封并注明“多重耐药菌”字样，送洗衣房规范处理。
1.3.8 合理应用抗生素 正确采集病原学标本，选择在应用抗菌药物前或选择在下一个抗生素剂量给药前留取；有发热者，在寒战或发热高峰到来前的0.5～1 h采集血液标本[10]。落实抗菌药物的分级管理，根据病原学药敏结果实施合理的给药方案，应用抗菌药物期间定期收集标本或进行临床症状的监测。
1.3.9 加强培训和督查力度 通过科内定期学习和院感科不定期到科室培训和考核，提高全科工作人员对多重耐药菌医院感染预防与控制知识的水平；制订和完善多重耐药菌医院感染监测预防控制制度、预防和控制措施、监测报告及处理流程，加强督查力度，制订控制措施落实情况督查表，院感科每周到科室进行个案管理督查并记录，落实各项干预措施的执行。 2 结果
对52例多重耐药菌阳性患者，经过医生的用心治疗，有效地实施综合性的护理干预，监测多重药菌感染情况，20例连续两次多重药菌检测阴性、15例临床感染症状治愈或好转、17例死亡，没有发生多重耐药菌医院内感染暴发流行（表2）。
表2 患者治疗期间多重耐药菌感染情况[n（%）]
3 讨论
ICU患者由于病情危急、免疫功能低下、侵入性操作多，对感染具有高度易感性等原因，因而多重耐药菌感染率远远高于普通病房。多重耐药菌主要指对临床应用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌，常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VER）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等，由多科耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，多重耐药菌感染按其发生来源分医院获得性（HAP）及社区获得性（CAP）而恰当的护理干预可以提高医疗安全与质量，防止耐药菌在医院的暴发、对促进患者早日康复。心理护理ICU是救治急危重症患者的重要场所，患者在这样陌生的环境中，监护仪的启动声、报警声、导联线的繁多和疾病的折磨，使患者不免出现恐惧和焦虑心理，护士应主动热情向患者介绍ICU环境和工作制度，主管护士姓名，及时健康宣教，减轻其心理压力，缓解紧张情绪，使其减轻恐惧感，增强战胜疾病的信心，从而增强患者抵抗力。
国内有报道，多重耐药菌医院感染暴发事件均与未能严格落实隔离措施有关[11]。预防与控制多重耐药菌的传播，隔离技术是关键，制订耐药菌的监测制度，一旦发现多重耐药菌阳性患者，立即启动有效的隔离措施，实施强化隔离，严格限制患者的活动区域和人员出入；医务人员的手和诊疗用品和器械都可以成为传播媒介，因此，应采取有效的护理干预措施阻断传播途径。
综上所述，对重症监护病房实施多重耐药菌监测及对多重耐药菌患者实施积极有效的综合性护理干预措施，做到早发现、早隔离，切断传播环节，不仅有利于患者的康复，更可有效地防止耐药菌株在院内传播，避免发生交叉感染。
