喉罩麻醉下患儿麻醉复苏期的护理
1资料与方法
1. 1一般资料本院麻醉恢复室2013年1~12月共收治腹腔镜下内环口结扎术的患儿258例, 男孩160例、女孩98例, 其中双侧内环口结扎术157例, 单侧内环口结扎术的101例, 年龄3~10岁；ASA分级I~II级, 体重12~38 kg。
1. 2麻醉方法手术前1天探访患儿, 了解患儿的病情、诊断与治疗, 确定手术时间及难易程度。全面了解患儿既往病史、麻醉手术史、过敏史。同患儿及家属进行交谈, 国内外的一些研究也证明, 术前针对性的心理干预可以有助于降低全身麻醉小儿苏醒期躁动的发生率［2］。告诉患儿及家属术后可能出现的各种情况和不适感。解答患儿及家属的疑问, 尽量多使用表扬及鼓励语言与患儿进行沟通, 取得患儿及家属的信任, 消除其对手术的顾虑和恐惧感。患儿静脉推注丙泊酚1~2 mg/kg后进入术间, 给予监护心电图、血压、氧饱和度和呼末二氧化碳监测。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg, 芬太尼3~5 μg/kg, 苯璜顺阿曲库胺0.1 mg/kg, 插入喉罩, 麻醉输注泵靶控注射瑞芬太尼0.05~0.1 μg/(kg?h), 丙泊酚4~12 μg/(kg?h)维持麻醉深度, 术中充分镇静镇痛。手术完成前5分钟停用瑞芬太尼和丙泊酚, 静注芬太尼1~2 μg/kg术后镇痛。等手术完成后彻底清除口腔分泌物, 患者恢复肌力, 恢复自主呼吸, 潮气量6~7 ml/kg, 不吸氧情况下, 5 min血氧饱和度>95%, 拔除喉罩。
2护理措施
2. 1患儿术毕进入麻醉恢复室后, 麻醉护士根据患儿的特点、病情评估患儿存在的护理问题, 制定恢复期护理计划。密切观察心电、血氧饱和度、血压情况, 皮肤颜色、温度, 口唇颜色变化情况, 观察患儿是否有自主呼吸及其呼吸频率和幅度。发现患儿躁动或异常立即报告麻醉医生并协助医生进行处理。注意喉罩固定是否牢固, 避免牵拉喉罩, 引起移位。在258例患儿中, 有3例发生喉罩移位, 经及时发现处理后, 患儿均顺利送返病房。
2. 2使用喉罩期间, 胃内容物误吸是最严重的潜在问题。当应用正压通气且气道压力>20 cmH2O时最易发生胃膨胀 (特别是小儿)。胃胀气为喉罩置入的高发率并发症, 因此, 术前诱导正压面罩给氧时, 可常规轻压患儿胃部, 以减轻气体进入胃内。在手术过程中应时常检查患儿胃胀气的情况。进入恢复室的患儿, 重点注意有无胃胀气以免引起反流、误吸。在258例患儿中, 无一例胃胀、反流、及误吸情况的发生。
2. 3患儿全身麻醉下, 自主呼吸更易发生通气不足, 导致缺氧和二氧化碳潴留, 因此进入恢复室患儿应加强呼吸道管理, 在监测心电、血氧饱和度、血压的同时, 还要进行二氧化碳监测。
2. 4充分保暖。儿童因其生理特点比成人更容易发生低温, 因此更需要保暖。除身体外, 特别应注意头部保暖。可戴上帽子或围上手术巾。恢复室应保持适宜温度。同时还应充分供氧, 以减少能力和热量的消耗。
2. 5患儿苏醒期尽量减少各种不良刺激［3］。进入麻醉恢复室的患儿, 进行深麻醉下吸痰, 可减少对患儿喉部刺激。而且深麻醉下吸痰后, 拔除喉罩前及后, 一般不再为患儿吸痰, 以减少不必要的刺激。
2. 6为患儿吸痰后, 常规先把固定患儿喉罩的胶布末端反折一个小角, 这样有利于快速解开胶布。小儿耐受能力较差, 在较浅麻醉下, 很多患儿不能耐受喉罩而进行挣扎, 这时, 需要尽快拨除喉罩, 以减轻对患儿喉部刺激, 胶布末端的反折角, 可以尽快解开胶布, 从而拨除喉罩。
2. 7拔除喉罩前, 先松解患儿四肢约束带, 让患儿侧卧位, 这样利于口腔分泌物排出, 另外, 当患儿拔除喉罩后屏气时, 可便于拍打其背部, 促使其呼吸。在258例患儿中, 其中5例出现屏气, 经上述处理后, 症状均可缓解。
2. 8拔除喉罩时, 不抽空喉罩气囊里的空气, 使喉罩处于充气状态, 这样, 拔除喉罩时, 可把口腔分泌物一起带出, 减少患儿再次吸痰的机会, 减少苏醒期不良刺激。在这些患儿中, 按上述方法拔除喉罩, 有6例需再次进行口腔内吸痰。
2. 9拔除喉罩前, 备好麻醉面罩、口咽通气管、吸引器及各种气管插管所需物品。在258例患儿中, 有1例患儿拔除喉罩后, 需再次插入气管导管。
2. 10患儿镇静状态下无刺激时吞咽反射恢复, 自主呼吸, 其潮气量达6~7 ml/kg、脱氧5 min后SpO2不低于95%时拔除喉罩。拔除喉罩后, 密切观察有无各种呼吸道并发症的发生。如气道阻塞、呼吸抑制、喉痉挛、误吸等。
3结果
258例腹腔镜下内环口结扎术的患儿术后入麻醉恢复室, 在经过严密观察, 注重各个细节及精心护理后, 全部患儿皆安全平稳度过麻醉恢复期。
4讨论
随着我国医疗水平的提高, 小儿患者的不断增多。而小儿患者由于其生理功能的特殊性, 对麻醉和手术的耐受力较差, 手术和麻醉的风险较高。更好地提高小儿患者麻醉的安全性已成为临床麻醉工作关注的一大重点。麻醉恢复期是患儿完成手术后从麻醉状态下到苏醒的一个过程, 手术完成后的几小时内, 各种麻醉药、肌松药等残留于体内, 而患儿的保护性反射还没恢复, 在此阶段, 极易发生危害患儿生命安全的麻醉并发症, 从而增加了麻醉风险。因此, 这期间患儿的麻醉恢复非常重要。作者认为, 对患儿进行密切病情观察, 加强呼吸道的管理、特别是采用不同的方法以提高拔除喉罩时的安全, 同时, 精心护理, 注重各个细节能使患儿更安全平稳度过麻醉恢复期。
