唇裂术后鼻畸形矫正术后的观察与护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）08-0675-03
Cleft lip nasal deformity postoperative observation and care
YANG Yun-chuan, KOU Hui-ling,SHI Yu-qi, ZHANG Jun-bo, WANG Yuan-yuan,
YANG Ya-dong,LU Yuan-gang
(Department of Plastic & Comestic, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing, 400042,China)
Abstract：Objective To explore the nursing strategy after nasal subunit comprehensive orthopedic complete unilateral cleft lip nasal deformity surgery to promote clinical outcome. Methods From January 2007 to June 2011, 79 patients with nasal deformity after prothesis of unilateral complete cleft lip were treated. There were 35 males and 44 females aged 9～53 years old. The deformity located on the left side in 43 cases and the right side in 36 cases. Time between cleft lip prothesis and secondary epithesis was 2～52 years (average 15 years). The major manifestations of the deformity were deviation and crispation towards normal side of nasal columella, distortion of nasal septum, applanation and collapse of nasal ala, lenity and asymmetry of nostrils, malposition of nasal alar basement. Patients with abnormal situations according to the different integrated rhinoplasty for different programs and personalized preoperative, intraoperative and postoperative care intervention. Results The effect of epithesis was good with such manifestations as the normal radian of injured nasal ala and symmetrical nostils. All patients were followed up for 3 months～2 years (average 10 months). The incision was hidden with well-maintained appearance and no obvious scar. Conclusion Based on feature of nasal subunits and formation causes of deformity, the individual-orientated epithesis design and correction were performed. Together with the right care intervention, satisfactory clinical results were obtained.
Key words：nurse; cleft lip; nasal deformity; nasal subunit鼻畸形在唇裂术后继发畸形中占突出地位，多表现为患侧鼻尖低塌、鼻小柱歪斜、鼻中隔歪曲以及鼻翼低垂等发育不良，并形成鼻翼外侧脚向外下方移位、鼻底凹陷且较健侧宽大等畸形，是整形外科的棘手难题[1]。部分病例因一期手术时鼻前庭粘膜封闭不完全，往往形成口鼻漏。有效修复及重建鼻畸形是唇裂术后畸形矫正的关键所在，而在有效护理干预的基础上辅助高压氧 (Hyperbaric oxygen，HBO) 治疗对形态维持和手术效果的巩固起着重要作用。回顾我科2007年起开展唇裂术后鼻畸形矫正治疗及护理，取得一定疗效，现报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：79例患者均来自我科2007年1月至2011年6月门诊病例，鼻畸形表现为鼻小柱向健侧偏斜、短缩，鼻中隔歪曲，鼻翼扁平、塌陷，鼻孔宽大、双侧不对称，鼻翼脚错位，口鼻漏。其中，男性35例，女性44例；年龄9～43岁，平均年龄28岁；左侧43例，右侧36例。患者行唇裂修复术时年龄为2个月～16岁。唇裂修复术至二期矫正手术时间为2～52年，平均15年。其中70例为第2次手术，9例为3次或3次以上手术。
1.2 方法：根据Burget[2]在鼻再造中提出的亚单位原则，将外鼻分为根部、侧壁、背部、鼻翼、软组织三角、尖部和鼻小柱等亚单位，术前根据患者局部畸形情况，针对性精心设计，对各鼻亚单位进行仔细评估，手术均采用“飞燕”形开放切口，针对术前鼻部的缺陷采用相应的手术方法。如严重鼻翼塌陷者，将大翼软骨脚向内上牵拉固定；不严重鼻翼塌陷者，采用埋没导引缝合法矫正；鼻小柱短缩及鼻中隔歪曲者，采用“V-Y”成型法；鼻尖歪斜、鼻梁低平者，应用鼻假体整复；有口鼻漏者，分别从鼻腔和口腔进行分层缝合；单侧完全性唇裂术后鼻畸形，根据患者的情况采用不同方法处理或联合多种手术技巧进行矫正。
1.3 结果：本组79例患者中，1例因膨体假体排斥，鼻梁局部红肿不消退，术后第8天及时取出，3个月后再行硅胶假体置入术后成功。5例患者术后3月鼻翼畸形反跳性复位，导致矫正效果不良，予再次手术矫正后获得满意效果。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无术后并发症或不良反应。鼻外形矫正良好，患侧鼻翼隆起，恢复正常弧度，双侧鼻孔对称，口鼻漏完全封闭矫正，无一例出现再漏现象。经积极术后随访，所有患者都获得满意随访，随访时间6个月～2年。所有患者切口隐蔽，无明显瘢痕形成，鼻外形重建良好，患者及家属满意率达97%。
2护理
2.1 术前护理
2.1.1心理护理：唇裂术后鼻畸形患者大多有很重的自卑心理，往往更注重他人对自己的评价，他们既希望通过手术来改善外形和恢复功能，重建自信心，同时又对手术效果持怀疑态度[3]。因此可以把做过同样手术效果好的患者介绍认识，在征得患者同意的情况下，我科把不同的鼻畸形照片和注意事项制成宣传册发放给患者，同时使其了解自身条件，手术风险，大致的手术过程，持续时间等，便于患者对手术有一定的了解，帮助患者消除紧张、恐惧心理，使患者能以正性情绪对待治疗，以及模拟重建后的外观，使患者对手术效果有正确的预期。
2.1.2 术前准备：详细了解患者的身体情况，有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病，可等身体恢复到较好状态再择期手术；服用阿司匹林等影响血液凝固的药物，可暂停药物5～7天后再行手术；女性患者避开月经期。并完成相关的检查，如心电图、血常规、肝肾功能。术前晚用碘伏漱口，手术当日行口腔护理并保护术区清洁无感染。拍摄患者正位、底位，左右侧位、左右斜位照片。
2.2 术中护理：在患者进入手术室之前控制好温度、湿度，再由医护人员陪同进入手术室。由于是在局部麻醉下进行的手术，患者不免紧张、恐惧。这时手术室护士应时刻守护在患者身边，要善于倾听观察及时了解患者的心理活动，主动与患者沟通，减少患者紧张情绪和不适感，使患者更好的配合医生的手术。
2.3 术后护理
2.3.1 在进行常规清创、抗感染、消肿等常规护理的基础上，术后1～3天进行HBO治疗。采用双人高压氧舱，压力为0.2MPa，每天1次，连续治疗10天。患者在HBO治疗的同时配合运用对腔口周围细菌敏感的抗生素，例如头孢呋辛酯片，以防止感染，改善皮瓣的微循环，提高皮瓣的成活率。
2.3.2术后患者患侧鼻孔用含有百多邦软膏的纱条橡胶管填塞，以利止血，更起到支撑鼻腔帮助塑形的作用。术后隔日更换橡胶管，防止血痂和分泌物堵塞鼻腔影响通气。保持鼻腔周围清洁干燥，用0.1%苯扎溴氨消毒伤口和清洁分泌物，必要时用3%过氧化氢清洗血痂以防止伤口感染。
2.3.3 给予患者口腔护理每天两次，嘱患者每次进食后清洁口腔，避免碰撞鼻部以及揉捏鼻部而致使假体外露或塑形不佳，亦不能在拆线之前沾水。如有鼻假体置入的患者，嘱3月内注意金属框架眼镜局部压迫易导致局部缺血，影响预后。
2.4 出院指导：嘱患者进食清淡，易消化，高蛋白饮食，加强全身营养；避免上呼吸道感染，防止咳嗽、喷嚏增加术区活动，影响愈后效果；术后继续用橡胶管支撑鼻腔1个月，定期随访，以观察恢复情况。
3讨论
唇裂伴鼻畸形的形成机制尚不明确，原因较为复杂, 唇裂术后伴随鼻畸形其病因究竟是否先天性存在的缺陷，还是后天性组织错位，学术界尚存在争议。通过唇裂合并的鼻畸形具有的独特病理解剖学特点，利用鼻部亚单位的立体重建相较传统方法，具有创伤小，恢复快，经济等特点，为患者减轻了痛苦，更利于患者的恢复。在此过程中，护理工作尤其是心理护理贯穿了整个围手术期，耐心的术前沟通，体贴的术中照顾及精心的术后护理及指导，让患者有一个愉悦的心情，更好的配合医护人员。笔者发现在鼻畸形矫正术后对手术伤口进行高压氧舱治疗，提高了皮瓣的存活率，得以使术后近远期均获较满意的效果。
高压氧疗法是让患者在高气压环境中吸含有负离子的纯氧，促进机体的自我更新过程，增强自身免疫力[6]。另可以提高血液、体液和组织中的氧含量及氧分压，改善病变组织缺氧状态，提高血氧弥散距离，改善组织微循环和有氧代谢的效果，及时逆转受损组织缺血、缺氧、肿胀、坏死的恶性循环，减少坏死组织的增加并能促进伤口生长，加速创面愈合[7]。Steinbrech等[8]研究发现外伤创面经高压氧治疗能使血氧含量、血氧饱和度、血氧分压、组织含氧量及弥散范围和毛细血管的渗透压均得到改善，增强组织活力，细胞分裂活跃，胶原纤维、毛细血管和表皮细胞的再生能力加快，促进肉芽组织形成，加速创面愈合，较少瘢痕形成。还有学者发现高压氧辅助治疗可促进局部血运、减轻水肿、改善受损组织缺血缺氧状态和增强抗感染能力，从而加快了难愈创面的愈合。张强等[9]发现高压氧可促进兔耳创面愈合，减少增生性瘢痕的形成。临床结果显示，HBO可明显减轻手术伤口周围组织的炎性反应及感染，改善循环，有效促进伤口愈合，对提高手术成功率具有积极的作用。根据患者鼻畸形情况正确选用手术方式，开展术前、术中、术后以及出院后护理的整体护理措施，能大大增加手术成功率及提高患者满意度。
