腰椎融合术围手术期预防下肢深静脉血栓的物理预防措施
【Abstract】 Objective： To clarify the clinical effect of physical prophylaxis during peri-operation following lumbar interbody fusion in order to prevent deep vein thrombosis. Method： From November 2012 to June 2013， a total of 114 patients underwent lumbar interbody fusion and subsequent physical prophylaxis measures， such as quitting smoking and drinking， performing muscle contraction exercise regularly， wearing antithrombotic pressure belt and performing intermittent pneumatic compression； meanwhile， adequate intravenous infusion should be guaranteed during peri-operation. Result： All 114 patients underwent lumbar interbody fusion successfully， meanwhile， no deep vein thrombosis of bilateral lower limbs was observed among them. Conclusion： Regular muscle contraction， application of antithrombotic belt and intermittent pneumatic compression are effective and safe measures to prevent peri-operative deep vein thrombosis， and anticoagulant drugs are not needed regularly.
【Key words】 Deep vein thrombosis； Physical prophylaxis； Lumbar interbody fusion； Peri-operation
First-author’s address： The Third Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.034
腰椎融合术是治疗腰椎失稳症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症的腰椎退行性疾病的经典治疗手段，具有疗效确切、安全可靠，并发症较少等优势[1-5]。但腰椎融合术手术时间相对较长，术后卧床时间亦相对延长，因而发生下肢深静脉血栓的可能性增加，而一旦发生肢体深静脉血栓，严重时可产生肢体感觉、运动功能障碍，肢体坏死等后果，严重影响术后康复及患者生活质量，甚至引起致命性的肺梗死[6-7]。对此笔者结合临床实际，采用多种措施方法加强围手术期护理。由于腰椎融合术手术区域紧临椎管、神经根，常规应用抗凝药物有可能会导致椎管内血肿，产生急性神经压迫等不良后果[8]，因此笔者采取了一系列物理预防措施，在不使用抗凝药物的情况下有效地预防了下肢深静脉血栓的形成，具有良好的临床实用性和安全性，现总结并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2012年11月-2013年6月，共计119例腰椎退行性疾病患者收入本科，完善术前检查共有114例患者符合腰椎融合术指针并接受手术，其中52例，女62例；年龄54～75岁，平均66.7岁；术前诊断为腰椎间盘突出症伴腰椎失稳37例，腰椎管狭窄症47例，腰椎滑脱症23例，腰椎内固定翻修术7例。对于以上手术患者，笔者在术前劝导其戒烟、戒酒；术后第1天起采取早期床上活动肢体、早期下床活动、穿戴抗血栓压力带、双下肢气压治疗、予以足量的围手术期补液等措施预防下肢深静脉血栓形成。
1.2 方法
1.2.1 术前宣教 患者长期吸烟、饮酒可能会导致凝血系统处于高凝状态，加之手术刺激及患者精神紧张，更进一步增加了发生下肢深静脉血栓的可能性[9]，因此笔者在术前主动告知下肢深静脉血栓产生原因及可能后果，引起患者重视，劝导其于围手术期戒烟、戒酒。同时也有意识地劝导其改变高盐、高脂及高胆固醇饮食，避免一切可能会增加下肢深静脉血栓发生的因素。同时告知患者术后需主动咳嗽、咳痰，这样可以在一定程度上增加了肌肉活动量，也避免了痰液堆积在气道中，导致术后呼吸道感染。
1.2.2 术后康复指导 大多数患者术后因为手术切口疼痛或害怕疼痛不愿意活动肢体，所以肢体血液循环速度减缓，加之术后凝血功能处于高凝状态[10]，这在客观上增加了下肢深静脉血栓形成的风险。因而在术后除了给予充分的镇痛治疗，还需告诉患者及其家属在其力所能及的范围内尽量多活动下肢，术后清醒即可进行下肢肌肉收缩锻炼，如膝踝关节的屈曲、背伸及舒缩小腿及股四头肌的收缩运动，这样有助于回流瘀滞在腓肠肌肌间静脉丛的静脉血，有效地减少肢体深静脉血栓的发生[11]，术后24 h即可进行下肢抬高训练。如果无法配合主动肢体活动，还可以选择被动肢体活动，可采用的活动方式包括自肢体远端至近端用手指或手掌按摩肌肉，约5～6次/d，每次持续10 min左右；过程中注意避免用力过猛或速度过缓。可行下肢关节的屈、伸被动活动，如应用连续被动活动训练仪（contineous passive motion， CPM），2次/d，每次40 min为宜。如患者手术结束已卧床3 d，可告知其在允许的范围内佩戴夹克式支架早期下床活动，可先坐于床边，待适应后扶住站立或自行站立，最终达到自主活动状态。 1.2.3 术后穿戴抗血栓压力带 抗血栓压力带采用特殊的材料和编织方法，对腿的不同部位产生不同程度的外部压力，这种压力自踝部、小腿、膝关节、大腿下部、大腿上部循序递减。因此，抗血栓压力带可以起到保护静脉管壁，促使血液单向流动，加速血流回流等作用，避免静脉血液长期淤积在下肢，进而减少深静脉血栓形成的几率[12]。本科对55岁以上，术后估计卧床时间较长的患者常规穿戴抗血栓压力带，穿戴过程中无患者自诉不适，它具有舒适性好、医从性高、效果确切等优势，值得临床实践中推广运用。
1.2.4 下肢气压治疗 气压治疗仪的脉动气流通过气道进入紧束在肢体治疗部位上的气囊的气室，气囊随着压力的上升可对肢体进行大面积的挤压、按摩，其挤压力和刺激可达深部肌肉、血管和淋巴管，加压时能使压力部位静脉血管尽量排空，加速血液回流，减压时使静脉血迅速自动充盈，从而显著地增大血流速度。静脉血流速度在挤压时可达无挤压时的1.75～3.6倍，这样可以最大程度地降低了血液淤滞，减少了血栓的形成的可能性[13-15]。由于接受腰椎融合术的患者绝大多数为老年患者，因而笔者对其常规采用术后气压治疗。临床效果显示，其疗效良好、基本上不造成患者额外的痛苦。因而受到医务人员及患者的广泛接纳，值得进一步运用。
1.2.5 围手术期充分的补液治疗 笔者在临床护理中发现，术后充分的液体灌注能够避免因组织灌注不足而增加血液黏稠度，有效减少下肢深静脉血栓形成可能性。但需在保证充分补液的前提下，注意围手术补液速度不宜过快，补液量不宜过大，避免产生心功能不全、心力衰竭等严重后果[16]。
2 结果
114例患者中，有72例患者接受单节段腰椎椎体间融合术，31例患者接受双节段腰椎椎体间融合术，11例患者接受三节段腰椎椎体间融合术，手术节段共计167个。所有患者均顺利完成手术并采取上述物理预防措施，围手术期未观察到下肢深静脉血栓形成的临床表现，如患肢肿胀、增粗、疼痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重等。
3 讨论
脊柱外科手术患者多数是老年人，因而其体质不及中青年患者，并存症较多，加之全身麻醉及手术创伤较大，术后卧床时间延长，所以发生下肢深静脉血栓的可能性增加。在本研究中，笔者在预防下肢深静脉血栓形成时并未常规使用抗凝药物，据报道，使用肝素及低分子量肝素时出血并发症发生率为2%～5%，口服抗凝剂每年大出血的风险约为3%，因而需要慎重并在严密监护下使用[17]。同时，笔者也认为，术后应避免行下肢静脉穿刺，特别是反复静脉穿刺，防止大范围血管内皮损伤导致血栓形成。笔者的研究显示，在物理预防措施得当的前提下，物理预防与抗凝药物预防下肢深静脉血栓的疗效是基本相当的，且前者更加安全，可以避免术后出现血肿压迫神经等严重后果。但是如果患者具有明显的高凝状态，则需要在严密监护的前提下使用抗凝药物。术者在施行手术时动作及操作需轻柔，尽量减少组织损伤，做好伤口的冲洗与缝合，减少组织因子等促凝因子的生成与扩散。
在采取上述物理预防措施的基础上，围手术期充分的镇痛治疗也是减少下肢深静脉血栓形成的关键。良好的镇痛治疗可以有效地改善患者不适症状，提高他们术后主动活动的参与度，使得患者能够早期下床活动，缩短术后卧床时间，进而减少下肢深静脉血栓的发生概率。我们在临床实践中采用超前镇痛、多元化镇痛的理念。即在术前予以充分镇痛，以提高痛阈；术前、术中、术后均予以镇痛，以保持于术后的无痛或轻度疼痛状态，可以大大减少手术后止痛药用药量[18]。临床上所采取的常用镇痛方法包括口服镇痛药物、肌肉或静脉滴注镇痛药物，对于疼痛程度较轻的患者，通常采用口服或肌注非甾体抗炎药物，如患者疼痛程度较重，可持续静脉滴注非甾体抗炎药物，对于疼痛程度极为严重的患者，必要时实用阿片类药物，如杜冷丁、吗啡肌注以缓解疼痛。
如果已经观察到患者肢体的肿胀、末端皮肤温度及颜色的变化、肢体明显疼痛、肢体运动与感觉的显著变化，特别是足背屈时腓肠肌疼痛（Homan征阳性）及腓肠肌压痛（Nenhof征阳性）时高度怀疑下肢深静脉血栓形成，此时则要尽快行彩超动静脉检查明确诊断，如深静脉血栓诊断明确[19]，需立即启动相关治疗，不可延误。心理干预与护理可以提高医患之间的相互信任感，增加患者的配合度，有利于围手术期戒烟、戒酒、肢体功能锻炼等措施的实施。
综上所述，护理人员在预防脊柱融合手术后的临床工作中，需要对患者实施详尽的健康教育，使其认识到预防下肢深静脉血栓的重要性并掌握预防方法；监督指导患者各项预防措施的认真落实；采取积极的护理干预措施预防其发生。这样才能有效地减少下肢深静脉血栓的危害。
