膨肺吸痰联合胸肺物理治疗在严重颅脑损伤机械通气患者中的应用
【摘要】 目的：探讨膨肺吸痰法联合胸肺物理治疗在重型颅脑损伤机械通气患者中的应用效果。方法：将60例严重颅脑损伤行机械通气治疗的患者按完全随机数字表法分为观察组与对照组，两组均给予机械通气、脱水、降颅压、抗感染、化痰及对症支持治疗。除上述治疗外，观察组给予体位引流、胸肺物理治疗及膨肺吸痰，对照组给予翻身叩背和常规吸痰，比较两组患者治疗5 d后肺功能指标、累计总吸痰次数和肺不张、肺部感染的发生情况。结果：通过膨肺吸痰联合胸肺物理治疗，观察组吸痰后肺功能明显改善，吸痰效果及并发症发生率明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：膨肺吸痰联合胸肺物理治疗能改善重型颅脑损伤患者的低氧状况，促进肺复张，减少肺部感染，是一种安全有效的气道分泌物清除方式。
【Abstract】 Objective： To investigate the effect of lung dilated suction with physical therapy in severe craniocerebral injury patients during mechanical ventilation. Method： 60 severe craniocerebral injury patients were divided into two groups randomly， both groups were treated with mechanical ventilation， dehydration， intracranial pressure reduction， anti-infection and supportive treatment. In addition to all of above， decreasing intracranial pressure of the observation group was treated with postural drainage， lung physical therapy， and lung dilated suction， while the control group was treated with back-percussion andpercussion on back percussion on backroutine suctioning. After five-days’ treatment， the indexes of lung function， the total number of suction， rate of atelectasis and lung infection were compared. Result： Pass through the Lung dilated suction with physical therapy， there was significant improvement in indexes of lung function in the observation group （P<0.05）， the suction effects and complication rate were superior to the control group （P<0.05）. Conclusion： Lung dilated suction with lung physical therapy can improve oxygenated function， promote lung recruitment， and reduce lung infection. It’s safe and effective way to clean airway secretion.
【Key words】 Lung dilated suction； Craniocerebral injury； Hyoxemia； Lung recruitment； Artificial airway
First-author’s address： Wuhan University School of Basic Medical Sciences， Wuhan 443003， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.030
颅脑损伤患者常有不同程度意识障碍，丧失了正常的咳嗽反射和吞咽功能，机械通气作为临床抢救和治疗严重颅脑损伤的重要手段之一，当人工气道建立后，患者的咳嗽排痰能力进一步降低，同时正压机械通气妨碍了支气管黏膜的纤毛运动，因此，及时有效地吸痰，保持气道畅通，是护理机械通气患者的主要技术操作[1]。人工气道护理质量的好坏，也直接影响着机械通气的疗效及患者的预后[2]。临床观察中发现，常规吸痰不仅不能将深部痰液吸出，改善通气功能，而且还可能因为吸痰方法、时机不当造成缺氧、窒息、肺不张等并发症[3]。为探讨有效的吸痰方法，减少吸痰并发症，本科ICU于2013年1-12月对30例严重颅脑损伤行机械通气治疗的患者使用了膨肺吸痰联合胸肺物理治疗排痰法，效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院ICU 2013年1-12月收治的严重颅脑损伤行机械通气治疗的患者60例，男41例，女19例，，年龄17～65岁，平均（45.25±10.37）岁。气管切开55例，气管插管5例。气管插管和气管切开患者在ICU住院时间为7～10 d，平均8.6 d。将60例患者按完全随机数字表随机分为对照组和观察组，每组各30例，两组患者性别、年龄、意识状态、人工气道类型、病情、病程等方面经统计学比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 两组患者均选用纽邦E-360呼吸机辅助通气、脱水、降颅压、头部冰枕、抗感染、化痰及对症支持治疗，并给以迈瑞T8多功能监护仪持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。
1.2.1 吸痰指征 吸痰时呼吸道管理的最重要的一项，即吸痰动作的规范，吸痰时机的合理[4]。当患者有咳嗽或肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高压报警，监护仪血氧饱和度突然降低时，应立即吸痰[5]。
1.2.2 吸痰方法
1.2.2.1 对照组 机械通气期间给予常规胸肺物理治疗，即给予翻身、叩背、MR850湿化器行主动气道湿化，湿化器内湿化液选择灭菌注射用水，并根据痰液性状调节湿化液用量。吸痰前先行翻身叩击患者的双侧背部，力度先轻后重，顺序为自下而上、从外到内，反复进行，约5～10 min。叩击后，再给患者吸纯氧3 min后，按照常规吸痰管吸痰法清除患者气道、口鼻腔内的分泌物，直至把痰吸净。
1.2.2.2 观察组 在对照组基础上每天增加自制木质支架支撑患者身体促进痰液引流、排痰仪振动排痰、膨肺吸痰联合治疗3 次，Q8H 1次。具体方法：膨肺前先予以雅思振动排痰仪行双肺振动排痰约10～15 min，然后给予3 min纯氧再给予膨肺吸痰。由2名护士（护士A和护士B）进行，护士A站在患者的右边，将吸痰管与负压吸引装置连接好，取下呼吸机与气管插管连接处放在无菌治疗巾上，初步将患者气管内及口鼻腔的痰液吸尽后再给予3 min纯氧；护士B则站在患者的左边，首先准备好带有贮气囊的简易呼吸球囊一个，接上氧气管，氧流量8～10 L/min，待护士A吸完痰后在患者吸气时向气管插管内注入0.9%生理盐水湿化液5～8 mL，将呼吸球囊与气管插管相连，匀速挤压简易呼吸球囊，潮气量为患者平时潮气量的1.5倍，挤压频率10～12次/min[1]，每次送气后屏气2 s，呼气时以较快的速度放气，使肺内部与外部之间产生压力差，以利分泌物排出[6]，挤压8～10次，待听到痰鸣音后，护士A按无菌操作方法进行吸痰，再由护士B待患者吸气时向气管内注入0.9%生理盐水湿化液5～8 mL，挤压球囊至出现痰鸣音后，护士A再进行吸痰。此过程反复进行，直至痰液吸尽。
1.2.3 吸痰注意事项 两组患者均按无菌方法进行吸痰，吸痰时动作要轻柔，吸痰负压150～200 mm Hg[7]，每次吸痰持续时间不超过15 s，每次吸痰间隔时间不少于2 min，吸痰前后均吸入3 min纯氧，以免因反复吸痰导致颅内高压或肺动脉高压、支气管痉挛等[8]；吸痰时严密观察患者的心率、心律、血压、呼吸频率及幅度、血氧饱和度及面色，观察患者有无呛咳、气促、发绀、心律失常等症状体征；对有自主呼吸的患者，挤压呼吸囊的开始时间与患者吸气动作同步[9]；当血氧饱和度<90%、生命体征变化>±20%时立即停止吸痰。
1.3 观察指标 观察两组患者治疗5 d后潮气量（VT）、气道阻力（R）、肺顺应性（C）、氧合指数（PaO2/ FiO2）等肺功能指标变化；治疗5 d内的总吸痰次数；治疗后肺不张、肺部感染的发生情况（患者在入住ICU首日及治疗1周后均拍胸片1张）。
1.4 肺不张诊断标准 X线胸片或CT见肺线状或片状密度增高影，听诊呼吸音减低[10]。
1.5 统计学处理 所有数据使用SPSS 16.0统计软件分析，计数资料用 字2检验，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者治疗7 d后，对照组和观察组肺不张分别为6例、1例，比较差异有统计学意义（ 字2=4.04，P<0.05）；肺部感染分别为9例、2例，比较差异有统计学意义（ 字2=5.45，P<0.05）。两组患者治疗5 d后肺功能及5 d吸痰总次数比较见表1。
3 讨论
3.1 常规吸痰存在的不足 相关研究显示，无论是开放式还是密闭式吸痰，缺氧是首要的不良反应[11-12]。由于低氧可以刺激颈动脉窦和主动脉弓化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，使心率、呼吸加快，血压增高。开放式吸痰时机械通气被中断负压吸引将肺内富含氧气的气体吸出，导致吸入氧气浓度降低，同时负压吸痰可引起小肺泡不张，进一步加重低氧血症和组织缺氧[13]。因此吸痰时有必要采取一定辅助措施促进吸痰时所导致的萎陷肺泡复张，以防止低氧血症的发生。
3.2 膨肺吸痰联合胸肺物理治疗的优势 膨肺是近年来开展的新技术，目前已成为防止低氧血症的有效辅助措施[14]。具体操作是以简易呼吸球囊与患者的气管插管相连接，给患者进行人工呼吸，吸气时深而缓慢，随即有一定时间的呼吸暂停，然后快速呼气。其优势主要体现在以下几方面。
3.2.1 能有效地改善肺的通气和换气功能 膨肺吸痰时缓慢吸气使萎缩的肺泡复张，1.5倍的潮气量能扩张小气道，使原有萎陷的肺泡扩张，屏气一定时间可使气体在时间常数不同的肺泡之间均匀分布，肺泡充分开放，增加肺泡通气量，减少生理无效腔，复张的肺泡稳定性和肺的顺应性增加。随着参与气道交换的肺泡增加，通气/血流比值改善，增加氧合，同时由于气道压力的降低，CO2呼出增加，有效的减少了CO2潴留[15]。本次研究发现，相对对照组，观察组膨肺吸痰治疗后肺功能差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2.2 能有效地预防肺不张，降低肺部感染的发生 膨肺旨在脱离呼吸机时保持和调动患者的主动呼吸潜能，保持气道的扩张，降低气道阻力，改善肺的顺应性，增加肺的通气量，使塌陷的肺泡开放，改善了肺内气体的均匀分布[15]，从而使痰栓松动，帮助痰液排除，预防或降低肺部感染的发生，防止肺不张的形成[16]。本研究结果表明，观察组在预防肺不张、降低肺部感染方面，效果明显优于常规法，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。
3.2.3 有利于痰液的充分引流，提高排痰吸痰的效果 本研究采用自制的木质支架可根据痰液的部位支撑患者身体维持合适的体位以促进痰液的充分引流，再通过振动仪排痰使终末细支气管的痰液松动排向大气道，再通过膨肺使湿化液迅速弥散到各段支气管，使痰液稀释，最后通过有效的吸引排出细小支气管末梢痰液，使排痰更有效更彻底，从而也有效地避免肺部感染的发生。本研究结果表明，观察组在排痰效果方面，明显优于常规法，两组对比差异有显著意义（P<0.05）。 人工气道是严重颅脑损伤患者的生命通道，及时有效地吸痰是保持患者人工气道通畅、进行有效机械通气治疗、减少呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的有效措施。膨肺吸痰联合胸肺物理治疗排痰法能更有利于终末细支气管痰液的充分引流[17]，改善患者的通气和换气功能，纠正患者低氧血症，更有效地治疗和预防肺不张的发生，彻底清除呼吸道分泌物，减少肺部感染等并发症发生，是一种安全有效的人工气道排痰方法，大大提高了临床上人工气道管理的质量，值得在临床上广泛推广。
