门诊无痛人流细节护理
门诊妇科小手术中要求无痛人流的人数越来越多，操作中任何环节的疏忽可导致不良事件的发生，手术前后不被注意的细节如处理不当一个成功的手术会出现意外并发症，根据我院十年来开展无痛人流的经验，强调注重细节护理，确保无痛人流的安全性，预防和降低不良事件的发生，以提高护理工作质量。
1. 选择对象风险评估
如有以下高危因素劝患者选择药物流产或药物流产加清宫，慎重选择无痛人流：半年内二次流产、反复流产史、胚胎停止发育、子宫大小两月以上、畸形子宫、子宫肌瘤挖除史、宫颈手术史、合并内科疾患、肥胖、哺乳期等、妊娠剧吐等。
1.1操作时间长：静脉使用丙泊酚起效快、作用时间短，要求手术能在短时间内完成，如有畸形子宫、宫颈手术史者无痛人流操作时间较长，需反复给药，因麻醉药的衰减时间有个体差异，有不同程度的累积，会增加呼吸抑制的麻醉风险。
1.2使用缩宫素：静脉全麻状态下子宫平滑肌松弛，影响子宫收缩，子宫较软，如有半年内二次流产、反复流产史、胚胎停止发育、子宫肌瘤挖除史、子宫大小两月以上者术中可能出血多，为了减少术中子宫出血，缩宫素仍是首选药物。静脉注射缩宫素2min后，患者的动脉压显著下降，心率明显增快，缩宫素可使无痛人流患者血液动力波动，对冠状动脉具有强大的收缩作用，即使没有冠状动脉基础疾病，缩宫素引起的低血压、心动过速以及冠状动脉收缩使心肌氧供和氧耗失衡，可诱发心肌缺血和心律失常[1]。
1.3肥胖：肥胖患者全麻时舌根下坠有气道阻塞的危险，肥胖患者丙泊酚静脉全麻呼吸系统并发症较正常体质量患者显著[2]。
1.4妊娠剧吐：全麻需空腹进行，有低血钾、低血糖的可能。术中如有缺氧，心律失常不可避免。
2降低风险预处理
2.1药物预处理：对术中可能出血多、宫颈扩张困难的患者术前半小时用湿化米索前列醇1片填塞于阴道后穹窿。异丙酚无宫口松弛作用，扩张宫口是人工流产的关键步骤，米索前列醇的宫颈扩张作用使手术难度降低，可减少手术操作时间，减少麻醉药的用量，提高了麻醉的安全性。
2.2采用分诊模式，：选派年资高，经验丰富的手术者进行手术，及时发现问题改变手术策略，操作稳妥手术成功把握大，减少手术风险和并发症的发生，并可缩短麻醉时间，减少麻醉药量。
2.3心里需求的预处理：手术对患者具有较强的精神刺激，通过交感神经系统的作用使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，引起血压增高，心率加快，有高危因素的患者术前更担心手术是否成功，担心手术与麻醉的伤害是否影响健康，存在明显的焦虑症状，焦虑程度对异丙酚麻醉效果存在影响，焦虑严重者大剂量异丙酚也不能抑制其术中机体活动，大剂量异丙酚容易引起呼吸抑制，循环波动等不良反应[3]。告诉受术者准备采取的有效措施、方法、措施带来的好处、以及手术中的不适，并告诉患者有技术熟练的医生操作，麻醉医师和护士会全程陪伴在患者身旁，只要身心放松，积极配合可以避免不适和危害，使患者对医护人员产生信任感，对手术产生安全感，安心接受手术。
2.4预吸氧处理：术前预吸氧3min-5min，可大大提高氧的储备，延缓术中低氧血症的过程。麻醉前教会病人深呼吸，用力吸进氧气慢慢呼气，通过引导语：“放松”、“吸气”、“呼气”进入睡眠。深呼吸提高机体氧储备为短期内呼吸停止提供保障，可使机体放松，释放紧张情绪，降低交感神经的兴奋性，减少意外事件的发生。
2.5静脉输液：妊娠剧吐患者或术前禁食禁饮者常规输入生理盐水，使麻醉药物均匀的分布于血液中，蓄积少，快速作用。同时防止血容量的不足以及麻醉药对心血管的抑制。
3术前查对规范管理
3.1无痛人流与普通人流分开，术前核对姓名，了解病人的依从性如何，是否按规定做到禁食6小时，禁饮4小时以上。
3.2检查病人是否涂口红指甲，术前督促擦去。以免影响观察口唇指端色泽。告诉受术者仪器对涂指甲不能显示正确的数值。
3.3相互知情共识，签写手术麻醉协议书、知情同意书。
3.4排空膀胱，去枕，头偏向一侧，膀胱截石位，一侧上肢压于腰背部，约束带固定双下肢，防止术中突然的扭动。
3.5氧气瓶储量足够，压力不低于5L/min，简易呼吸机、负压吸痰器、加压吸氧面罩、麻醉检测仪、各抢救药品齐全。
4术后风险意识
4.1静脉止血问题：静脉注射麻醉药物是有创性介入治疗，病人睁眼，回答简单问题可拔除针头，拔除针头后按压时间一定要充分，而且要用药棉加压覆盖，敷贴固定。术后意识未完全清醒，肢体的甩动可增加静脉穿刺处的压力，疏忽按压可出现出血或皮下血肿，引起医疗护理纠纷。
4.2术后呕吐问题：虽然无痛人流降低了人流综合症，但麻醉药对生理功能的干扰不可小视，术后下腹痛定位不明确，主要是宫缩痛，腹痛较剧者常伴有恶心、呕吐症状，我们观察到仍有3%的人术后出现呕吐，术后仍然要去枕平卧，防止误吸呕吐物引起窒息。
4.3术后观察生命体征：无痛人流大多是应用芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉，需在受术者空腹状态下进行，禁食禁饮6小时以后机体缺少能量和水分，术后又不能马上进食，往往因个体体质差异有低血糖的发生，病人会出现大汗淋漓、头晕、恶心呕吐、抽搐等症状。刚从麻醉状态中恢复意识的受术者有个短暂的兴奋过程，然后又进入轻微的抑制过程，术后仍要加强巡回，密切观察生命体征。
4.4术后离床坠床跌倒问题：术后睁眼，初步清醒继续平卧，头偏向一侧。回答自己的姓名，能按要求做准备起床的动作，如双手撑床、移动臀部、屈腿可搀扶病人站起离开手术床。部分麻醉药的残留，使大脑皮层与觉醒激活系统高级中枢的功能未恢复完全，疼痛感觉已恢复，患者不能较好的抑制自己的行为，就会出现躁动，突然的翻身造成坠床事件的发生。病人排尿排便感觉已恢复，不能意识到此感觉与手术操作有关，突然离床有跌倒的可能。术后病人的休息床有必要安装防护栏，并要加强术后的巡视。
5离院指导
无痛人流只是避孕失败的补救措施，虽然是无痛的，但人工流产本身有着看不见的对身体内分泌的打击，避孕仍然是不可缺少的。根据受术者个人情况选择恰当的避孕方式。丙泊酚麻醉后的患者有个体差异的定向力减弱，所以离院时必须嘱患者家属护送回家，防止意外发生。术后两周到医院复诊，且叮嘱当天不能从事驾驶等机械操作和高空作业。
无痛人流的护理是一项特殊的护理工作，要具有高度的责任心，树立以“患者为中心，舒适安全”的护理理念，掌握专业知识，熟悉各个环节的风险因子，具有一定的配合技巧，确保患者安全，总之无痛人流术前术后的细节护理在各个环节中起着重要的作用。在目前的医疗环境下安全是一个首要的问题，但随着助孕技术的发展，临床上以过期流产为原因的人流需求越来越多，这部分人除了承受巨大的心里压力外还要遭受人流术的痛苦，若要满足她们的要求落实人性化服务，无痛人流须拓宽范围，对过期流产开展无痛人流是否安全可靠因没有大量的例数可证，有待于积累经验。
