社区临终关怀护理进展
Progress of the community hospice care and nursing
XIN Chanying
（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）
ABSTRACT With the elderly problem increasing the attention to the elderly hospice care has been paid gradually. The development of the community hospice care service in recent years including the situation， concepts， roles， service contents， inadequacies and recommendations was reviewed in order to improve the life quality when people die， relieve the physical and mental suffering， and provide the reasonable nursing.
KEY WORDS hospice care； community nursing
中图分类号：R48/R473.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）18-0038-05
随着社会老龄化程度的不断加深，独居老人、空巢老人、高龄老人和失能老人数量增加，使得老年人对生活照料、康复护理、医疗保健、精神文化以及临终关怀等需求日益凸显，养老问题日趋严峻。最新数据表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市户籍人口数量达到1 432.34万人，其中60岁及以上老年人口387.62万人，占总人口比重的27.1%。上海已进入深度老龄化，预计在2025年左右，本市将达到老龄化的高峰，户籍60岁以上（含60岁）老年人将超过600万。在我国医疗体制尚不完善、经济发展不平衡等多重因素的影响下，近年来老年患者的临终关怀服务已逐渐受到人们的重视[2]。但是目前国内的各类临终关怀机构远不能满足日益增长的实际需求，进一步发展社区临终关怀服务，不但有助于提高患者终末生命质量，还能为减轻患者的身心痛苦，提供科学的护理方法和参考。
临终关怀及其相关概念
2002年世界卫生组织（world health organization， WHO）提出临终关怀的定义[3]：为那些罹患无法治愈疾病的患者提供积极的整体护理，主要通过预防、评估和有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，最大可能地提高患者及其家属的生活质量。国际研究显示[4-6]，如果给予足够的支持，大多数患者宁愿临终在家。40.0%～80.0%的患者愿意选择在家中度过临终阶段，因为家庭比医院更熟悉、更温馨，能使患者更安详地离开人世[7]。社区临终关怀服务的出现，为患者能在舒适、熟知的环境中，走过人生的最后一段时间创造了条件。一般认为社区临终关怀是以临终患者为中心，以家庭为单位，以社区为基础，由专业的医护团队人员（全科医生、社区护士、理疗师、心理师等）或志愿者上门，为患者提供生理、心理、社会的全面照顾，在有限的生存期内（预期生存期<6个月），保持其舒适和尊严，并帮助患者平静地接受死亡，同时对家属进行安慰。
社区卫生服务中心在临终护理中的作用
社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径[8]。在新的医疗模式下，社区卫生服务中心正显示着日益重要的地位，满足社区居民的养老临终需求、顺应人性化的临终服务内涵，是社区卫生发展的必经之路。社区实施临终关怀，贯彻了现代医学模式的精神，也符合人口老龄化、卫生资源合理分配的客观要求[9]。钟宁等[10]研究认为，社区卫生服务中心的设施和服务功能完备，全科及家庭医生制完善，收费低廉，医务人员培训意愿较高。居民对临终关怀有一定认识，政府支持，国外已有成功经验和成果，内部优势与外部机会都明显有利于临终关怀工作。推行社区内临终关怀护理，既可让医疗资源得到合理的利用，也可让身患绝症或濒临死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顾[11]。
社区临终关怀护理服务内容
基础护理
做好基础护理是对临终患者的基本尊重，护理中应尽量帮助患者完成基本的生理需求，促进其舒适。①护理人员需为患者做好“七洁”（口腔、脸面、头发、手足、皮肤、会阴及床单清洁），“六防”（防压疮、防呼吸道感染、防泌尿系统感染、防交叉感染、防坠床、防烫伤）[12]。②由于患者的消化功能逐渐下降，进食应以流质或半流质为主。可要求家属根据其口味，做平时喜爱而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保证营养及液体的充分摄入。有条件的家庭，家属可与患者共同进食，保持进餐时心情愉悦。③督促家属为患者准备透气性好的棉质衣被和柔软适中的床垫，有污染时及时更换。总之，应在护理过程中注意观察患者的神志、呼吸、面色等，及时发现问题，调整护理方向，或向专业的医护团队人员进行咨询。
疼痛护理
疼痛是终末期患者，尤其是癌症患者最常见的症状之一，如果疼痛持续，不能缓解，可使患者出现恐惧和绝望情绪，因此缓解疼痛是临终关怀的重要任务[13]。护理人员需观察疼痛部位、强度、性质和持续时间，了解疼痛加重和缓解的因素，以及目前的治疗情况，采取相应措施控制疼痛，提高患者的生活质量。疼痛是一种主观感觉，评估疼痛强度应以患者的主诉为依据。不论在何种情况下，护理人员都不可拖延给药时间，减少药物剂量，强调“成瘾”拒绝给药，或拒绝注射安慰剂等[14]。 药物治疗
WHO在1990年推出的三阶梯治疗方案，从少侵入性、低危险性逐步上升到高侵入性、高危险性的步骤，是目前公认的简单有效、可合理安排的癌症疼痛治疗方案。第一阶梯用非阿片类药物，如阿司匹林；第二阶梯是弱阿片类药物，如可待因；第三阶梯以吗啡为代表的强阿片类药物。此外，WHO推荐了止痛药应用的5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节[15]。目前，本市社区卫生服务中心已针对晚期癌症（卡氏评分≤50）且有镇痛要求的患者，免费提供部分镇痛口服药物，以帮助其提高生活质量，减轻痛苦。
非药物治疗
①音乐疗法 作为多种疾病的辅助疗法已被广泛接受和应用。邓若云等[16]认为，音乐疗法有利于减轻恶性肿瘤患者的疼痛和减少恶性肿瘤疼痛患者吗啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌症患者进行音乐干预的评价，结果显示音乐干预对癌症患者的疼痛有明显的改善效果。Huang等[18]对癌症患者在音乐干预前后的疼痛分析表明，不同的音乐对疼痛缓解均有效。
②针刺疗法 通过刺激人体特定穴位，促进人脑分泌内阿片肽而产生镇痛效果，可减轻疼痛强度，却不足以引起快感。人体不会对针灸产生成瘾依赖[19]。
③社会心理干预 采用认知和行为技术，帮助患者得到疼痛被控制的感觉。
④其他 按摩，放松疗法，气功，或看电视、种植花草等，可转移患者的注意。
心理护理
临终患者在生命的最后阶段，身体机能远不如前，且饱受病痛折磨，一般都会存在不同程度的心理障碍。护理人员应随时观察并记录晚期患者的心理情绪变化，了解心理需求，并倾听患者及家属的诉说，以增进其心理舒适[20]。辛喜萍[12]研究发现，要认真观察患者眼神、表情、行为动作，倾听患者语言，理解患者的焦虑、愤怒、抑郁等情绪，及时发现患者抑郁自杀倾向，防止患者自杀行为。患者情绪低落或无交谈意愿时，不勉强与患者交流，尊重患者权利。交谈时，态度诚恳、言语温和，让患者将其内心不满的情绪尽量发泄，对其内心的痛苦和悲哀表示理解与同情。鼓励患者讲出临终前未了的心愿或特殊要求，有条件时家属可尽量满足，并给予精神上的安慰和寄托，使其无痛苦地度过人生的最后旅程。提供患者喜欢的娱乐活动，如聆听音乐，调节患者情绪，使其拥有快乐。通过与患者及家属一起分享过去的美好时光、外出散步、转移注意力、减少对死亡恐惧感等，使患者以平和心态面对死亡[21]。
对患者和家属的死亡教育
实施临终患者及其家属的死亡教育，是对生命的尊重。其目的在于帮助濒死患者克服对死亡的恐惧，学习准备死亡、面对死亡、接受死亡。对其家属进行死亡教育的目的，在于帮助他们适应患者病情的变化和死亡，缩短悲痛过程，减轻悲痛程度[22]。护理人员作为社区临终关怀的主力军、实施者和教育者，应帮助患者及家属正确认识人生，正确对待死亡，明确死亡是生命的自然过程，以解除其对死亡的种种顾虑和不安，从而提高自身的抗病能力，在有限的时间里尽量提高生活质量，维护患者的尊严，增强心理承受死亡的能力，进而达到安然地接受死亡的事实[23]。
社区临终关怀服务的不足
临终关怀的准入标准
世界各国对临终关怀的准入标准不一致，但主要归为3类[24]。①以预后为基础的准入标准，代表国家是美国。②以需求为基础的准入标准，代表国家是英国、加拿大、日本。③以人群为基础的准入标准，代表国家是澳大利亚。以上国家的准入过程较相似，通常由全科医生或社区护士与临终关怀机构联系，然后由临终关怀团队成员在规定时间内对患者进行评估，根据患者病情和家属需求等，确定患者准入的服务类型，并制定照护计划。我国尚未建立统一的临终关怀准入标准，各地通常以家属的意愿为主要接受临终关怀服务的要素。
专业护理人才的匮乏
在晚期癌症患者的护理中，需专业护士与社区护士、疼痛护士以及全科医生等多专业人员合作。区别于社区护士，专业护士大多为临床护理专家，任职于临终关怀机构，且更多地负责癌症患者的心理和精神护理，并给予患者和社区护士在临终方面专业咨询意见或建议，而在患者治疗护理工作的具体执行上则由社区护士完成，分工相对明确[25]。肖丽等[26]研究认为，目前我国社区护士仍以疾病护理为主，很少涉及临终关怀，且缺乏专业技能，停留在较初级阶段，不能完全实现社区护理服务的全部内容。
传统观念的束缚
死亡对很多人而言是相对避忌的词，我国传统文化对死亡所象征的不幸忌讳莫深。人们采取消极、回避的负面态度，无法平静地接受死亡、善待死亡。同时，传统的孝道观念也制约着临终关怀事业的发展，为尽孝道，对康复无望的亲人还积极救治，苦心编织生还的希望。科学的死亡观是不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨。由此而言，要转变大众对死亡的观念和认识，尚有很长的路。
未确立适合我国国情的社区临终关怀模式
近年来，较为公认的临终关怀模式包括1个中心、3个方位、9个结合体系的全面模式[27]和着眼于乡村的模式[28]，两者的核心都是将家庭临终照护与社区临终关怀相结合为临终关怀的主要形式。2005年陈春燕等[29]吸取了前两者的优点，提出建立家庭、社区、专业医护人员三结合的新模式，主张由社区医疗机构或综合医院临终关怀中心提供的医务人员进行临终关怀服务，同时由社区志愿者参与照料，缓解医疗资源的配备不足。随着社区护理的不断发展与深入，尽快确立适合我国国情的社区临终关怀模式，不仅能满足临终患者的舒适需求，也有利于实现社区医疗资源的合理利用及整合。
资金的限制和专业临终机构的滞后
欧美等国的临终关怀服务均列入各自的医疗保健范围。英国实行全民公费医疗，患者可免费享受各项临终关怀服务。在美国，需自费承担用于服务对象的药物金额不超过5%[30]。我国卫生事业的发展除部分为政府投资，大部分主要为各级医院自收自支，自负盈亏，政府的投入远不能满足当前卫生保健的需要。临终关怀机构尚不属于慈善范畴，政府无专门的资金，国内绝大多数临终关怀机构也未纳入医疗保障体系，严重影响了临终关怀事业的发展。 对社区临终关怀服务的建议与思考
尽快建立统一的临终关怀准入系统
参考各国的临终关怀准入系统，结合我国实际情况，周玲君[24]主张建立以预后为基础的准入标准。标准主要针对预计生存期小于3～6个月，同时对临床根治治疗无法获益的癌症患者，结合以需求为基础的准入。补充在患者存在特殊需求时，也可获得专业临终关怀机构的建议或支持。此外，应以患者与专业临终关怀人员的相互关系为核心，临床医护人员为准入的主要负责人员。
提高专业护理人员的职业素养
孙晓等[31]调查发现，社区护士队伍较为年轻化，接受新事物的能力较强，大部分社区护士工作年限都在5年以上。另一方面，社区护士整体素质偏低，初级职称占84.0%，中、高级职称严重缺乏。此外，我国社区医护人员对临终关怀虽有所了解，但掌握不充分，欠缺对哲理和原则的掌握，疼痛控制知识的掌握不充分[32]。然而，社区护理人员对晚期老年癌症患者的居家护理，提供了比家庭成员等更加全面和有用的护理，显示了社区护士对老年人临终关怀有着独到之处。因此，社区护理人员应不断提升自身职业素养，加强临终关怀项目的培训，明确在临终关怀过程中的角色，掌握科学的心理护理方法和精湛的医护技能，为临终患者及家属提供多层次的护理服务，满足社会的卫生保健需求。宋莉娟[33]认为，应尝试社区护士的分级使用，培养社区全科护理团队，通过不同岗位设置，让护士的能力水平得到有效发挥，培养一支适应时代发展的社区全科护理团队，为护士的职业发展提供更好的上升空间。
开展死亡教育，提高认知程度
死亡教育是临终关怀的重要环节，不仅需医护人员和社区医院的参与，也需要患者和家属的共同参与。目前社区医护人员对死亡教育缺乏了解[34]。因此，开展死亡教育，让民众认识死亡、走近死亡、了解死亡，会增加对死亡和临终关怀的认知和接受程度。死亡教育能强化人们的权利意识，有利于促进医学多学科和死亡科学的发展，从而进一步推动我国临终关怀事业的发展。
社区卫生服务模式的探索与完善
面对人口老龄化、城镇发展迅速以及希望在家中死亡等现实，以社区为中心，以全科团队基础，以家庭为单位，建设社区――全科团队――家庭一体化的临终关怀模式，较为符合我国国情。一方面可降低医疗费用支出，缓解家庭的经济困难；另一方面可解放综合医院的床位周转问题，让更多的患者得到有效治疗。当前《中国护理事业发展规划纲要（201l―2015年）》[35]及《2012年推广优质护理服务工作方案》[36]指出：我国的护理服务领域应逐步向家庭、社区延伸，在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用，以满足我国人民日益增长的医疗健康需求。2012年，上海市卫计委制定了《临终关怀基本标准（试行）》和《临终关怀工作规范》，初步建立社区居家、机构病房和家庭病房“三床联动”机制，形成了社区肿瘤门诊、临终关怀门诊和病房医生、家庭医生四位一体的工作模式，综合医院与试点机构上下联动正逐步开展[37]。
进一步增加临终关怀的资金投入和机构数量
临终关怀是国家社会医疗保障体系的一部分，对推动我国的医疗制度改革是积极和有益的，但国家目前现有的各类临终关怀服务机构无法满足人民的需求。因此，通过多渠道筹措资金，包括国家、集体和个人，鼓励多种形式的投资，包括私营、合资、独资等，可有效缓解临终关怀机构的经费压力[38]。同时，增加临终关怀服务机构的数量也是解决的方法之一，可由卫生行政部门牵头、政府出面协调，实施人性化管理、福利性经营。在服务费用方面，坚持国家、集体和社会投入相结合[39]。也可借鉴美国、日本的经验，将临终关怀纳入社会医疗保障体制范围内，进一步降低居民的医疗费用支出。2014年，上海市政府明确提出[37]：将在全市61个社会办医疗机构中，新建1 000张床位用于开展临终关怀服务，其中新增机构床位600张，新建居家床位400张，并将由61个社区卫生服务中心、老年护理院及承担临终关怀服务的社会医疗机构共同完成。同时建立健全“三床”之间的合理转接机制，建立多层次网络服务体系，计划3年内完成临终关怀服务全覆盖。
综上所述，WHO提出临终关怀是世界范围的迫切需求[40]。实现临终关怀服务的最佳途径在社区卫生服务中心。发展社区临终关怀护理服务，对居家临终患者实施护理照护，具有现实意义和社会意义：既能缓解我国医疗资源配备不足，又符合民众的传统习俗。医务人员有责任和义务推广社区临终关怀服务。虽然开展社区临终关怀服务的前景广阔，但由于我国临终事业的起步较晚，许多问题尚待解决：如准入标准的统一、医护人员知识、技能的专业性、全民死亡教育的普及性、服务模式的完善性等，都需今后逐步探索。通过对临终患者的全身症状以及患者与家属社会心理和精神心灵的支持关怀，改善临终生命质量，让更多患者在人生的最后阶段享受到优质全面的照护，让生命安详、舒适、无缺憾、有尊严地走向终点。
