血液透析患者动静脉内瘘的使用及护理
现如今血液透析是一种有效的延长慢性肾功能衰竭患者生命的治疗方法， 一个成熟、稳定的动静脉内瘘是维持血液透析患者能够顺利完成治疗， 达到满意治疗效果的前提， 是患者赖以生存的“生命线”[1]。一个好的动静脉动静脉内瘘既要保证充足的血流量和透析效果， 又要能长期使用， 使尿毒症患者得以有效透析而长期存活；但由于动静脉内瘘需要反复穿刺， 极易引起各种并发症的发生， 致使动静脉内瘘不能正常使用；因此科学地维护血管通路成为医务人员护理工作的重点， 特别是动静脉内瘘成熟初期， 首次使用的方法， 对动静脉内瘘的进一步成熟与稳定有着密切的关系， 现将作者在临床护理工作中对动静脉动静脉内瘘的护理及注意事项分析总结如下。
1 健康宣教， 使患者做好动静脉内瘘的自我监测
采用各种方式对患者进行健康宣教， 让患者了解动静脉内瘘的知识， 指导患者正确进行动静脉内瘘的自我监测与护理：①嘱患者每日检查动静脉内瘘有无震颤或血管杂音3～4次， 如发现动静脉内瘘震颤减弱或血管杂音消失及疼痛， 应立即到医院诊治。②指导患者严格控制水分的摄入， 两次透析间期体重增长不超过2 kg（即不超过干体重的 5%）为宜， 准确测量透析前后体重， 避免过度脱水引起透析中低血压的发生， 造成动静脉内瘘闭塞。③每天自我监测血压， 遵医嘱按时服药， 发现血压过高或过低要及时就医。
2 动静脉内瘘穿刺
2. 1 动静脉内瘘使用时间 一般情况下动静脉内瘘术后4～8周， 血管充盈良好， 触及血管震颤或波动有力、血管壁变薄、无硬结即可正常使用。但要注意特殊人群的动静脉内瘘情况， 如老年人、糖尿病患者及血管条件差的患者， 可适当延长到术后 6～8 周再用。
2. 2 穿刺注意事项 如条件允许最好在动静脉内瘘首次使用前对动静脉内瘘血流量进行彩超检查， 适合数值在250～350 ml/min为宜。选择技术过硬的护士进行穿刺， 穿刺时严格执行无菌操作， 消毒范围>5 cm。初次使用动静脉内瘘， 建议用小号穿刺针进行穿刺， 或只在动静脉内瘘上穿刺一条通路， 另一条通路避开动静脉内瘘；并采用较低的血流量（150～200 ml/min） ， 以降低对动静脉内瘘的刺激和损伤。动静脉内瘘要有计划的穿刺， 穿刺部位要轮流更换， 避免定点穿刺， 以防止血管扩张、弹性减弱、产生硬结节瘢痕及动脉瘤， 影响动静脉内瘘使用寿命。
2. 3 穿刺方法 动静脉内瘘穿刺应选择相对较直且富有弹性的血管段穿刺， 动脉穿刺点距吻合口>2 cm（ 最好5～6 cm）， 静脉穿刺点距动脉穿刺点一般8～10 cm 以上， 若两点太近则易发生动静脉内瘘狭窄及动静脉短路， 另外也不利于拔针后穿刺点的压迫止血。穿刺方法首选绳梯法， 其次纽扣法， 切忌定点穿刺法， 每次进针点距上次进针点 >1～2 cm ， 以有利于损伤的血管内膜及针眼处的皮肤修复， 切忌在吻合口、狭窄处或者血管解剖弯曲部位进针。一般动静脉内瘘穿刺进针的角度为 20°， 但如遇动静脉内瘘血管壁较厚者， 进针角度应增加到 30～40°。穿刺前先用食指指腹触摸血管， 观察其走向、深浅及管壁厚度， 消毒皮肤， 扎止血带， 左手拇指压住动静脉内瘘血管， 并向后绷紧皮肤， 使其固定；对于老年皮肤松驰者， 操作者可用左手食指、中指分别绷紧血管两侧皮肤， 使血管不易滚动， 右手持针由血管侧壁刺入， 以增加对皮下组织及中枢神经的保护， 可有效防止穿刺针在血液透析过程中从血管内滑脱， 但疼痛感较明显。血管壁硬者， 可从血管上方进针， 且角度宜大， 针头斜面已进入血管后再平行进针少许[2]。
2. 4 穿刺方向的选择 动静脉内瘘静脉穿刺方向一般为向心穿刺， 以前研究认为动脉穿刺针头应指向远心端， 可减少血液再循环， 提高对尿素氮及肌酐清除率。但近几年研究又认为， 在同等条件下， 动脉端逆穿和顺穿无显著差异性， 对血液的再循环影响不大， 血流量充足时， 不影响透析效果。且临床实践表明， 由于血流的冲击作用， 长期逆穿可使动静脉内瘘血管扩张局限在穿刺点与瘘口之间， 易形成动脉瘤进而形成血栓， 使血流减少或血管闭塞。另外动脉端顺穿操作简便、省力、容易掌握进针角度， 一次穿刺成功率高， 且拔针时容易压迫止血， 避免引起血肿， 有效减少了动静脉内瘘并发症的发生， 同时也减少了护士的工作量， 提高了工作效率。
3 拔针压迫
透析结束后 ， 一般采用止血贴加无菌小纱布， 外加弹力绷带压迫止血。用无菌棉球指压穿刺点 ， 以皮肤及血管进针点为着力点， 压迫15～20 min， 个别患者应视血压、动静脉内瘘压力、凝血功能、抗凝剂用量而调整压迫时间。力度以不渗血又能扪及震颤或听到血管杂音为宜；用力过轻， 穿刺点易渗血形成血肿；压力过重或压迫时间过长易致血管内血栓形成。确定止血后先将弹力绷带放松重新轻轻固定， 切勿立即除去压迫球， 以防穿刺点再次出血。若动静脉内瘘出现出血肿胀、疼痛， 须立即按压肿胀部位， 必要时回透析室做相应处理[3]。
