1例巨大左大腿滑膜肉瘤患者的护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0307-01
滑膜肉瘤由Knox〔1〕于1936年首次报告，是一种具有特殊形态学表现的间叶组织肿瘤，按照世界卫生组织（WHO）2002年软组织肿瘤分类，滑膜肉瘤被归类于组织起源未明的软组织肿瘤〔2〕，90%的滑膜肉瘤见于四肢近关节旁，2/3发生于下肢。滑膜肉瘤发病年龄范围较广，可见于任何年龄人群，多数位于15-35岁，男女发病无明显差异〔3〕。滑膜肉瘤肺转移率达74%-81%〔4〕，其5年生存率为50%〔5〕，Wright〔6〕认为瘤体大小是最重要的因素，瘤体大小<4cm的预后较好。我科于2013年6月收治1例巨大左大腿滑膜肉瘤患者，入院时患者左大腿肿瘤体积大，18*20cm，并侵犯股动脉及股骨头。经过4月余的治疗和护理，患者病情得到有效控制，康复出院。临床上滑膜肉瘤较少见，肿瘤体积如此大，多处侵犯并能手术治疗，康复出院的更为少见，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，42岁，因“左大腿不适半年”，以左大腿肿块收治入院。入院时左大腿内侧肿块18*20cm，表面光滑，质地较硬，活动度差，无疼痛。入院后完善各项检查，CT引导下肿瘤穿刺活检病理示：左大腿滑膜肉瘤，左下肢血管造影示：左侧大腿上段内侧肌群巨大软组织肿瘤，左侧股动脉局部受压稍变细并前方推移，肿瘤主要由左侧股深动脉分支供血。诊断明确后积极给予瘤内注射肿瘤坏死因子5次，每次100-500万单位。异环磷酰胺+脂质阿霉素+顺铂化疗3疗程。左大腿增强MRI提示：左大腿上端滑膜肉瘤伴出血化疗后，较前片有缩小。遂在全麻下行左大腿上段大段切除，关节假体重建术，术后予补液抗炎、止血止痛治疗，两周后拆线。拆线后巩固化疗1疗程，康复出院。
2 护理
2.1 肿瘤局部护理 该患者肿瘤大，皮肤完整，表面张力增加。入院后嘱其多卧床休息，减少活动，避免碰撞。穿柔软裤子，尽量避免肿瘤表面皮肤的摩擦。清洗肿瘤局部皮肤时用温水，忌用热水、肥皂水及其他有刺激性的液体，并用柔软毛巾拭干，避免擦洗。每日定时、定点测量肿瘤大小，观察肿瘤进展情况，入院时左膝上27cm腿围60cm，经化疗及肿瘤坏死因子瘤内注射后至手数日测量为53cm。肿瘤坏死因子瘤内注射后72小时内注射部位避免碰水，并按医嘱予PVP-I消毒穿刺点，2次/天，预防注射部位感染。
2.2 用药护理
2.2.1肿瘤坏死因子 本病例予肿瘤坏死因子瘤内注射5次，每次100-150万单位，间隔3-5天不等。第一次注射后15分钟即出现寒战，立即予保暖，通知医生，按医嘱予地塞米松针5mg静推。半小时后寒战停止，体温达39.6摄氏度，立即予冰敷降温、温水擦浴，按医嘱予消炎痛栓0.05塞肛，30分钟后体温降至38摄氏度，6小时后体温正常。后4次均在肿瘤坏死因子注射前15分钟予地塞米松针5mg静推，消炎痛栓0.05塞肛，未再出现寒战、发热现象。
2.2.2 化疗药物 本病例所用化疗药为异环磷酰胺3g d1-5+脂质阿霉素40mg d1+顺铂100mg d8，三种药物均有骨髓抑制、胃肠道反应的副作用。化疗期间患者白细胞计数下降明显，最低降至1.9ul/L，予做好相关宣教，避免感染。嘱其减少外出，避免去人多密集处，减少探视。保持病室空气流通，注意保暖，避免感冒。进食后漱口，保持口腔卫生，避免霉菌生长。按医嘱使用升白药物，用药后白细胞升至正常，未出现感染情况。患者化疗后胃肠道反应明显，出现恶心呕吐。予进食清淡易消化食物，并鼓励进食，呕吐后及时清洁口腔。按医嘱止吐针，化疗结束后一周胃肠道反应消失，胃纳恢复正常。异环磷酰胺针可致出血性膀胱炎，化疗期间嘱患者大量饮水，保证饮水量>2000ml/d，并按医嘱予美司纳注射液静滴预防。患者未出现出血性膀胱炎。阿霉素是治疗滑膜肉瘤最有效的药物之一，其有效率为20%-30%，〔7〕，本案例使用阿霉素静脉化疗3疗程。阿霉素有心脏毒性，可能导致剂量依赖型心肌病和充血性心力衰竭〔8〕。故静滴该药时严格按照医嘱要求滴速，开始15分钟为15滴/分钟，15分钟后无不适改40滴/分钟，用药过程心电监护，密切观察心律、心率，注重患者主诉，用药过程顺利，心电监护示：窦性心律，心率72-88次/分，患者未诉不适。
2.2.3抗凝药物 全髋置换手术后，卧床时间长，临床常规使用抗凝药预防下肢深静脉血栓形成。本病例于术后第二天起予低分子量肝素钙注射液皮下注射抗凝治疗两周。选择脐周作为皮下注射部位，因为此部位血管神经不丰富，并有利于观察，用药期间严密观察患者病情和全身皮肤黏膜情况，注意皮下有无出血点及紫癜，牙龈有无出血，黏膜有无出血，静脉穿刺针眼处有无出血点等，同时关注相关实验室监测报告。
2.4 术后护理
2.4.1常规护理 予吸氧，心电监护，密切关注生命体征，伤口敷料有无渗血，引流管是否通畅、引流液的量、性状，患侧肢体的血供、感觉、活动情况。按医嘱准确使用止血、止痛、抗炎药物。
2.4.2 预防下肢静脉血栓形成 术后第一天起指导右下肢主动运动，左下肢被动运动。术后第五天，伤口引流管拔除后即予气压泵治疗，每日两次，每次30分钟，至术后六周患者下地行走止。 按医嘱使用抗凝药物，定时监测凝血谱，观察D-二聚体及PT变化，该病例D-二聚体及PT均在正常范围，未发生下肢静脉血栓。
2.4.3皮肤护理 患者术后卧床6周，保持皮肤清洁干燥，防止压疮，也是护理工作的重点。患者术后予睡气垫床，保持衣裤、床单位清洁干燥、平整。床上大小便后及时处理，用温开水清洗，保持皮肤清洁干燥。麻醉清醒后即予床上翻身，每2小时一次。足跟、尾骶部等受压部位用皮肤保护膜保护，并使用脚圈、软枕等辅助用物，及时减压。 2.4.4 功能锻炼 大多数全髋置换术患者术后3天伤口疼痛缓解即可鼓励其早期下床活动〔9〕。本病例因是恶性肿瘤侵犯股骨，行左股骨上段切除+关节假体重建术，为防止关节脱位和病理性骨折，医嘱予绝对卧床6周，并以平卧为主。为防止下肢肌肉萎缩及关节僵硬，功能锻炼尤为重要。术后第一天，指导患者患肢肌肉的静力收缩运动和远端关节的活动，如股四头肌、?绳肌训练，臀肌收缩运动，踝关节主动背伸、?屈运动。术后第五天起，予增加患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的训练，指导其行直腿抬高运动，屈髋屈膝运动，髋关节伸直练习和髋部外展联系。患者未出现肌肉萎缩，术后6周下地行走时无关节僵硬。
2.5 心理护理 患者所患恶性肿瘤，经历化疗所带来的种种不适，手术创伤的疼痛。患者丈夫是一成功商人，有一定社会地位，平时患者很注重个人形象，却因化疗，头发全部脱光。且患者前些年一直忙于照顾儿子，今年儿子刚考上大学，患者本想可以轻松地享受一下生活，却又得此病，觉得命运对待自己不公平，时常情绪低落。主动与患者及家属建立沟通，了解患者情绪低落的原因，给予鼓励、开解，耐心向患者介绍疾病知识及先进地治疗手段，介绍一些成功案例，帮助患者建立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗护理。
3 讨论
滑膜肉瘤是一种独特的软组织恶性肿瘤，临床误诊率高，多数被误诊为其他软组织肿瘤，如脂肪肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤，甚至关节炎、关节结核，有报道误诊率高达84.1%〔10〕。本病例诊断明确，且肿块如此巨大并侵犯股骨头、血管且伴有远处转移，还能手术治疗，保肢成功的临床很少见。患者治疗过程长，经过全身化疗，肿瘤局部治疗，手术等多个阶段。主要是配合各阶段的治疗，落实相应的护理措施。患者化疗后各种副作用的观察、护理，手术后的基础护理至关重要；用药护理和心理护理同样重要。手术后预防肌肉萎缩及关节僵硬是患者预后的关键，是重中之重，也是护理中的难点。由于我们对患者采取了及时有效、全面的护理，保证了患者在整个治疗过程中未发生护理并发症，顺利出院。
