食管癌颈胸腹三切口术后分布性休克患者护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0332-01
我科成功救治一例食管癌三切口术后分布性休克，心、肾功能不全并发颈部吻合口瘘的患者，现将护理经过报告如下。
1临床资料
患者男性，67岁，2014年01月07日诊断食管中段癌收入我院心胸外科。于01月14日在全麻下“经左颈、右胸、腹三切口食管癌切除术”。术毕心率快，血压低，20：00转入ICU。入科诊断：食管癌颈胸腹三切口术后、分布性休克、心、肾功能不全。入科时患者全麻初醒，心率132次/分，动脉血压89/49mmHg（去甲肾上腺素10-15ug/min），CVP 3mmHg，经口气管插管接呼吸机辅助通气下SpO2 91%。留置胃管持续减压，空肠营养管一根，左胸管一根、右胸管二根分别接闭式引流，腹腔一根引流管。右股动脉置管接Picco持续血流动力学监测，CI 2.34 L/min/，APACHEⅡ评分24分。术后5d出现颈部吻合口瘘，经积极抗休克、抗感染、强心利尿、机械通气、瘘口引流及营养支持等后， 术后15d成功撤机拔管，术后18d颈部吻合口瘘道明显缩小，转心胸外科普通病房继续治疗。
2护理
2.1 早期抗休克护理
2.1.1 液体复苏护理
早期目标导向的液体复苏是分布性休克治疗成功的关键。患者入科时MAP 62mmHg（去甲肾上腺素10-15ug/min），CVP 3mmHg，入ICU右股动脉置管接Picco行血流动力学监测。连续动态监测患者的生命体征、CVP、MAP、ScvO2和每小时尿量变化。入科4h内深静脉滴注复方氯化钠1000ml后，CVP 6 mmHg，MAP 70 mmHg（去甲肾上腺素8ug/min），ScvO275%。再静滴复方氯化钠400ml，第5个小时尿量达30 ml，CVP 8 mmHg，达到液体复苏目标，有效阻止休克的恶化。
2.1.2 血管活性药物应用的护理
液体复苏同时，予去甲肾上腺素单通路深静脉泵注升压治疗。依据患者基础血压及病情设立目标收缩压110mmHg、MAP 70mmHg，遵医嘱及时调整泵速。初期使用双泵轮替方法更换去甲肾上腺素，患者血压未因为药物更换出现波动。
2.3 机械通气护理
2.3.1 预防呼吸机相关性肺炎
循证更新美国医疗改进中心（Institute for Healthcare Improvement，IHI）呼吸机集束干预策略（Ventilator care Bundle） [1]，并依据VAP诊断、预防和治疗指南（2013）的VCB措施[2]。在患者可耐受的情况下采取床头抬高30-45°卧位、便携式气囊压力自动控制仪（TY-1型）持续维持气囊压力在25-30cmH2O、q4h声门下吸引、q6h甲硝唑氯己定溶液口腔护理、使用含加热导丝的HHS作为湿化装置、严格执行手卫生、每日评估能否撤机拔管等预防VAP的措施。患者未发生VAP和其他肺部感染。
2.3.2 个体化撤机护理
术后14d患者原发病因好转，达到撤机标准。首先对患者行心理辅导，恢复其自主通气的信心。上午调整呼吸机模式为低水平持续气道正压（CPAP）进行自主呼吸实验，30分钟后血流动力学稳定。及时告知患者撤机的进程，当晚减少病室声光刺激，让其充分休息，于次日中午拔除气管切开套管。拔管后患者呼吸平稳，发声吞咽良好。指导练习腹式呼吸，吹气球等锻炼。
2.4 颈部吻合口瘘护理
术后5d颈部切口明显红肿、唾液样淡黄色液体渗出，体温38.0℃，诊断颈部吻合口瘘。立即将皮肤切口与瘘口最近的缝线拆开充分引流，2-3 次/天生理盐水冲洗、换药，保持瘘口的清洁干燥。术后6d患者行经皮气管切开，及时清理呼吸道分泌物，q6h切开处换药，避免痰液污染瘘口。口腔护理6-8次，温水与银尔通交替漱口，减少口水吞咽。瘘口置负压引流管持续低负压吸引，根据引流情况调整负压引流管的位置。保持有效胃肠减压，防止胃液反流。患者为吻合口左侧壁瘘，取健侧半卧位，头向患侧微屈，垫枕使颈部呈屈曲位并相对限制左右活动，可改善局部血液循环和减轻吻合口张力[4]。术后12d渗液明显减少，18d颈部吻合口瘘道明显缩小。
2.5 空肠营养护理
ESPEN 2006指南提出C级建议：血液动力学稳定并且胃肠道有功能、无禁忌症的重症患者应该早期（<24 h）给予适量的EN，临床上已得到危重病医学界的广泛共识[8]。患者术后1d开始空肠营养，采取序贯性方法，先用葡萄糖盐水进行过渡，术后2d予瑞素500ml以50ml/h的速度空肠营养管内泵入。喂养前充分清理气道、口腔分泌物，床头抬高30-45°，防止误吸。
3 小结
食管癌颈胸腹三切口手术创伤大，对患者的心肺功能影响大，并发症发生率高。护理过程中应该严格规范，运用集束化策略，执行每一项措施，有利于病人康复。
