COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭使用无创呼吸机的护理探讨
【中图分类号】R741.32 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0344-01
慢性阻塞性肺疾病（COPD）其发病机制目前多考虑是由于香烟烟雾、职业粉尘、化学物质及被污染的空气等引起气道、肺实质及肺血管的异常炎症反应，从而引起气流受限不完全可逆并呈进行性发展，最终引起肺功能的进行性减退[2]，导致慢性呼吸衰竭，从而严重影响患者的劳动力和生活质量，造成巨大的社会经济负担。我院目前临床上除使用常规的祛痰、平喘、抗感染等药物治疗以外，使用无创呼吸机辅助通气治疗COPD合并慢性呼吸衰竭，取得较好的疗效，具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2013年1月至2014年6月，收治COPD伴严重Ⅱ型呼衰使用无创呼吸机患者48例。其中男32例，女16例，年龄45～81岁，平均年龄63岁，使用时间最长为15 d，最短为58 h，平均时间为1周，病情稳定后改为间断通气。
1.2 方法及结果 采用口、鼻面罩法，间歇正压通气呼吸模式治疗48例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，在通气30 min～1 h内行动脉血气分析监测观察PaO2、PaCO2、pH等指标均在理想范围内，48例中，无1例死亡。46例效果满意，病情稳定后逐渐缩短使用时间，延长间隔时间。2例因病情危重改为有创机械通气。
2 护理
2.1 心理护理 机械通气状态下患者常有恐惧、焦虑、拒绝、依赖等不良心理反应。特别是首次应用呼吸机的患者，更为突出。因此，心理护理尤为重要，应陪伴患者并倾听患者对疾病的感受，提供其所需要的信息，鼓励患者缓慢深呼吸、放松全身肌肉，分散患者注意力、保持舒适的体位。每项操作前应做好解释工作，说明使用呼吸机治疗的安全性和必要性，鼓励患者树立与疾病作斗争的信心。
2.2 呼吸机的使用 首次使用呼吸机前24 h内患者由于紧张而配合不好或呼吸模式、参数调节不当，导致人机对抗。当患者感觉不舒服，出现人机对抗时要认真查找原因，检查有无气道分泌物、痰痂堵塞，导管扭曲或体位不当等，及时去除原因。正确指导患者进行深而慢的有节律呼吸，教患者随机做“吸-呼”动作，以触发与呼吸机协调同步。密切观察患者的生命体征，根据动脉血气分析的动态变化，观察是否有代谢性酸中毒、缺氧是否改善，根据病情按医嘱补充碱性药物随时调整呼吸机模式的工作参数，直至能维持满意的呼吸功能和动脉血气分析结果为止，并详细记录。
2.3 保持呼吸道通畅 鼓励患者适量饮水以稀释痰液及经常更换体位，教会患者有效咳嗽、咯痰。病情允许，指导患者行体位引流，以最大可能保持呼吸道通畅。对痰液多影响呼吸道通气者，若咳嗽无力时以吸引器行吸痰，且动作要轻柔规范，以减少气道黏膜损伤，若痰液粘稠，可行雾化吸入2次/d。饭后30～60 min暂停呼吸机治疗，防止呕吐以免加重呼吸困难。呼吸机应用时间主要取决于感染控制情况，所以气道湿化及有效排痰和管道的消毒尤为重要。湿化液一般水温调节在32℃～35℃，过低时，特别是冬天，易引发气道痉挛致哮喘发作。过热易造成气道黏膜烧灼伤[2]。夏天湿化液可以不加温。室温保持在18℃～22℃，湿度波动在50%～70%之间。
2.4 营养支持 长期使用呼吸机患者一般全身情况较差，由于病情观察治疗期间多数不能进食，而患者处于高代谢状态，呼吸肌肋间肌在蛋白质、热量营养不良时被分解代谢消耗使呼吸功能降低。另外，正压通气对胃肠道产生影响，使患者出现消化吸收不良，饮食摄入减少。所以，早期我们应按医嘱给予静脉补充能量维持足够营养，减轻呼吸肌疲劳，视病情许可或间歇停机时，给予肠内营养，选择高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖清淡易消化的食物。改善患者全身情况，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，且能防止并发症的发生。
2.5并发症的监测与防护：在戴上面罩治疗过程中，如面罩过紧或持续治疗时间过长可造成患者面部局部损伤，可采取少量薄棉垫垫在鼻梁处和适时局部按摩；对于尤其是初次接受治疗的患者，护理人员应指导其在面罩使用过程中用鼻子呼吸，因张口呼吸会使气体进入消化道而致胃肠胀气，对于误吸患者可对其进行腹部按摩；对于持续使用的面罩、湿化器、接头和螺纹管每周消毒2～3次，强化患者的呼吸道与口腔的卫生护理，避免产生吸入性肺炎
2.6撤机后的护理 由于COPD是慢性疾病，患者长期经受疾病的折磨，营养状况和体力均明显下降，加上原有的慢性呼吸功能不全，一旦应用机械通气后很容易产生呼吸机依赖，并造成脱机困难[3]。因此，停机前仍需对患者进行耐心细致的解释，教会患者做好呼吸操训练及缩唇呼吸，指导正确的呼吸，做腹式呼吸或缩唇呼吸，鼓励患者主动咳嗽和排痰，若为吸烟者应劝其立即戒烟，避免或减少有害粉尘、烟雾或者气体吸入，预防呼吸道感染。
3 体会
3.1无创呼吸机间歇正压通气能迅速纠正缺氧和二氧化碳潴留的同时也改善患者的全身状况，减少和避免缺氧和二氧化碳潴留对其他脏器造成的危害，是提高COPD患者临床生存率及生活质量十分有效的措施，而NIPPV规范的操作及护理是治疗COPD患者成功的关键因素，且无创伤，患者容易接受，效果满意。
3.2对于COPD合并慢性呼吸衰竭急性加重患者，及时使用无创呼吸机辅助治疗，其操作简单，使用方便，与气管插管有创通气相比，节省了大量操作时间，也减轻了患者的痛苦，能更好地被患者及家属接受，并且明显缩短治疗时间，减少医疗费用，也减轻了患者及社会的经济负担，具有重要的临床意义[4]。
3.3慢性阻塞性肺疾病虽然危害很大，但它却是可以预防的，主要包括避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体的免疫能力。戒烟是最简单易行也是最重要的措施，其次应当控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入。对于有高危因素的人群，应当定期检查肺功能，以早期发现及时干预。
