痔上粘膜环切吻合术术后并发症的预防及护理
【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0421-01
PPH（procedure for prolapseandhemorrhoids）是近年来逐渐在我国开展起来的一种借助医疗器械治疗痔疮及直肠黏膜脱垂的新方法， 又称吻合器痔上黏膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术[1]。PPH术后出血、尿潴留、肛门疼痛、吻合口肛管狭窄等并发症是影响治疗效果的主要因素[4-5]。笔者于2012年5月至2013年5月回顾性分析了412例PPH术后并发症的预防和护理，现将总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料：本组412例， 男性235例， 女性177例， 年龄35～70岁， 平均40. 8岁。其中环状混合痔者156例， Ⅱ度脱垂内痔76例， Ⅲ度脱垂内痔58例， 伴直肠粘膜脱垂患者84例，伴直肠前突合并直肠粘膜脱垂患者38例， 病程5～ 20余年， 平均6.6年。
1.2护理要点
1.2.1严密观察患者术后生命体征，如出现下腹胀满， 心悸， 出汗， 面色苍白， 血压下降， 脉搏快而弱等症状，提示可能有切口出血囤积于肠道，且出血量较大。
1.2.2术后1天依据病员情况给予口服麻仁润肠丸、中药汤剂等对症药物，保持患者大便通畅软化，
1.2.3一般PPH术后伤口尚未完全愈合期间，应尽量少走路，这样可避免伤口边缘因用力摩擦而形成水肿，延长创面愈合时间。
2 结果
本组412例手术全部顺利完成，手术时间10～35min。术后发生并发症：出血2例（0.48%）， 尿潴留52例（12.62%）， 下腹痛48例（11.65%）， 肛门疼痛50例（12.13%），吻合口肛管狭窄3例（0.73%）。经积极处理， 出血停止或症状消失。术后7～10天痊愈出院， 无死亡病例
3 术后并发症的预防及护理
3.1 出血的预防及护理：出血是PPH术中、术后风险较大较严重并发症，如不及时处理易发生危险，国内外文献均有PPH术中、术后大出血的报道[3]。
预防：（1）手术前必须详细了解病史，询问有无自发性出血史或轻微外伤出血不止史等。（2）手术前进行必要的化验检查。（3）手术前常规肛门指诊，以防漏诊癌肿、息肉等疾病。（4）须术中确切止血，勿忽视小的出血点。（5）手术后24小时控制大便，24小时后保持软便每日1次，避免不良的排便习惯。饮食易消化、富含维生素，忌辛辣刺激之品，勿饮酒。术后如两天未解大便则应给予开塞露或其他药物刺激肛门解出大便，嘱病员饮食应多饮水及多食蔬菜水果粗纤维食物。指导患者排便时勿努挣、久蹲，以免用力过大而引起出血。（6）手术后换药检查要轻柔切忌使用暴力，同时应尽量减少检查次数。（7）加强心理护理稳定患者情绪， 一旦患者发生急性大出血， 就会感到惊慌、恐惧， 此时， 护士一定要镇定自如， 应该一边紧急处理， 一边安慰患者， 嘱其精神放松， 积极配合治疗护理。出血制止后可予半流质饮食， 控制大便24～48h， 避免因排便撕伤组织而再次出血。嘱患者绝对卧床休息， 生活上给予适当照顾。
3.2尿潴留预防及护理：尿潴留是肛门和直肠手术后最常见的并发症。尿潴留多发生于术后12h内， 由于术中、术后输入一定量的液体， 术后数小时内应有排尿需求， 但术后要求患者平卧以及伤口疼痛， 排尿姿势和环境的改变， 麻醉对会阴部和排尿低级中枢的抑制作用， 使膀胱括约肌、腹肌和膈肌收缩力减弱， 加之患者精神紧张而致排尿反射受抑制是造成术后排尿困难的主要原因。
预防：（1）术前口服普萘洛尔10mg或酚妥拉明10mg可预防排尿困难。（2）术中麻醉要有效，括约肌要松弛，操作要仔细。不可在肛门、直肠内填塞过多的敷料。（3）术后交待清楚可能出现排尿困难反应以解除疑虑。
护理措施： （1）术前对患者实施健康教育和心理疏导， 缓解其焦虑紧张的心理， 使之尽快在心理和行为上适应手术， 并促使术后躯体和心理康复。（2）术前床上排尿训练以及排空膀胱， 控制输液量， 术后及时督促排尿， 改善环境是减少术后发生尿潴留的关键措施。（3）术前排空膀胱、术中、术后限制补液总量不超过500ml[4]。术后4小时内或麻醉作用消失前适当限制饮水或输液，患者术后尿潴留发生率大大减少。（4）术后疼痛引起的排尿困难，应给予镇痛剂，也可行神门、胃、肠等耳穴埋豆缓解疼痛促进排尿。对术后2-3天发生的排尿困难，可能是由于粪嵌塞所致，可通过指诊明确诊断，用38 。C生理盐水灌肠，使大便排出，缓解尿潴留。
（5）如发生膀胱充盈给予下腹部热敷促进排尿。小便不能自解者可给予小茴香热敷、按摩下腹部及TDP照射下腹部，不能排出者可给予盒灸（针灸）下腹部的中极、气海、关元、水道、天枢、肾俞等穴位。可取足三里穴位注射得气后注射新斯的明注射液0.5mg-1.0mg[5]。患者一般经上述治疗后都能自行排尿，少部分不能自行排尿的患者可给予导尿。
3.3下腹痛预防及护理：PPH术后下腹坠痛与牵拉直肠黏膜引起的迷走神经反射有关[4]。麻醉平面越低出现下腹坠痛机会越大，引起术后短时间内下腹部疼痛不适。 护理措施：（1）术后做好心理疏导，缓解其焦虑紧张的心理，平卧休息，一般可自行缓解，必要时可予持续低流量吸氧。（2）疼痛时间较长、较剧者可予小茴香热敷或盒灸中极、气海、关元等穴位，必要时可使用阿托品等解痉剂。
3.4 肛门疼痛预防及护理
由于PPH术最大限度地保留了肛垫组织， 保持了肛管区域解剖和组织结构的完整， 对肛门功能的影响十分轻微， 而且在具有丰富神经末梢的肛周皮肤无切口， 所以多数患者无明显疼痛， 极少数患者表现为术后短时间内及排便后的轻中度疼痛。
预防：术中操作要熟练、准确，减少不必要的损伤，必要时可切断部分括约肌，减少括约肌痉挛。
护理措施：（1）术后24小时内出现疼痛应加强语言沟通， 转移注意力， 也可行耳穴埋豆：神门、大肠、小肠等穴位。疼痛严重者给予盐酸哌替啶等镇痛药物治疗。（2）术后24小时后出现疼痛可给予中药汤剂苦参汤加减熏洗或坐浴，TDP灯等进行肛门部理疗，也可行耳穴埋豆：神门、大肠、小肠等穴位，如因大便干结排便困难引起的疼痛可依据病员情况给予麻仁润肠丸、中药汤剂等药物调整排便情况。
3.5吻合口肛管狭窄预防及护理
内痔嵌顿急性期手术，荷包缝合过深或吻合口过低等情况下，术后可出现吻合口及肛管狭窄。表现为肛门局部疼痛，排便时加剧，可合并排便困难。
护理措施：术后应密切观察患者肛周症状变化及排便情况。如症状明显， 给予深部热疗一个疗程， 隔日1至5次， 如狭窄明显， 不能通过一手指， 则要将狭窄部位切开， 并每日扩肛持续一周， 疼痛明显时应用镇痛剂治疗。便后给予黄氏莲霉液中药换药一天2次。饮食宜清淡富含蛋白质、忌辛辣刺激之品。做好心理护理。
4.小结
PPH手术是肛肠领域发展的一项很有前景的新技术[2]， 在选择吻合器的质量、麻醉方式、荷包缝合深度、吻合口位置的高低等因素方面应加以注意。针对痔上粘膜环状切除吻合术后可能出现的问题，探求其发生原因，通过采取预见性护理措施，提高护理质量，可有效提高痔上粘膜环状切除吻合术的治疗效果，减少术后可能出现的并发症，减轻了患者的痛苦，促进患者的康复。
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