有创动脉血压监测在ICU危重病人中的护理
[摘要] 目的 探讨有创动脉血压监测在ICU危重病人护理中的临床应用价值。方法 将ICU 160例危重病人分为休克组（A组）和非休克组（B组），采用自身对照方法按间隔时间5 min监测两组24 h有创动脉血压和无创动脉血压，将所得数据利用统计学方法进行分析。结果 A组的有创血动脉压值收缩压为（9.8±1.9）kPa，舒张压为（6.2±1.8）kPa，无创动脉血压值收缩压为（13.3±2.7）kPa，舒张压为（7.6±2.4）kPa，A组的有创血压值低于无创血压值，且两者比较差异有统计学意义（P<0.05）；尽管B组有创动脉血压值略高于无创动脉血压值，但差异无统计学意义。结论 有创动脉血压监测能准确反映危重患者尤其是休克患者血压的真实变化，正确的护理能减少并发症的发生。
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）04（b）-0176-02
有创动脉血压（ABP）监测[1]指经外周动脉置管后，将压力波通过测压系统转换成电子信号直接在显示屏上显示，包括动脉收缩压、舒张压和平均动脉压的相应数值，其监测数值连续准确，有利于判断病情和指导治疗，操作安全、可靠，适用于各种原因导致的休克、心肌梗死、心跳呼吸骤停、急性肺水肿、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等需严密监测循环系统功能变化ICU危重患者。而无创动脉血压（NBP）监测则操作简单，患者无痛苦、易接受。为探讨有创动脉血压监测的临床应用价值，2010年12月―2012年12月，该院ICU对160例危重病人进行ABP及NBP监测比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在该院ICU住院危重病人160例，据是否存在休克分为休克组（A组）和非休克组（B组），各80例。其中A组男68例，女12例；年龄18～80岁，平均（42.3±12.6）岁；其中重度颅脑外伤48例，多发性肋骨骨折并血气胸12例，外伤性脾破裂8例，骨盆骨折2例，重症胰腺炎6例，药物过敏2例，糖尿病酮症酸中度毒2例。B组男64例，女16例；年龄20～78岁，平均（43.1±11.8）岁；其中重度颅脑外伤44例，急性脑出血10例，急性肺挫伤呼吸衰竭6例，急性农药中毒4例，肺癌6例，结肠癌术后10例。
1.2 病例选择
“Allen”试验阴性或超声多谱勒声像证实侧支循环良好。
1.3 血压测量方法
所选160例患者均测NBP后再测ABP。
1.3.1 NBP测量法 选用肱动脉为监测部位。采用标准袖带，袖带气囊应至少包裹80%上臂，宽度至少达到臂围的40%，通过连接监测仪，将所测收缩压、舒张压及平均动脉压以数码形式显示在监测屏上。手动设定测压时间间隔为5 min，持续监测24 h。
1.3.2 ABP测量法 选用NBP测量的同侧桡动脉为穿刺点，常规皮肤消毒且局部麻醉后， 使用20G穿刺针依与皮肤呈 30～40°朝近心方向进针， 针头斜面朝下平稳准确刺向动脉搏动点，待发生回血后将穿刺针尾部稍压低，按住针芯，适当将外套推深，然后拔出针芯，将套管相连于特定压力管和压力传感器，同时连接监护仪，手动设定测压时间间隔为5 min，持续监测24 h。如为烦躁不安患者宜适当限制活动和（或）镇静。
1.4 统计方法
用SPSS 16.0软件进行处理，计量数据以（x±s）表示，组间比较采用t检验。
2 结果
为160例ICU重症患者连续监测ABP与NBP 24 h，共测血压各1 152次，血压值，见表1。
3 讨论
ICU危重病人一般而言均存在单一或多个重要脏器或系统的功能障碍，方便、快速地获得客观、准确的血压数据对于诊疗方案的及时调整意义重大。
3.1 NBP监测
NBP测压依据原理如下，袖带经充气加压肌肉组织而压闭血管，这时被压闭血管近心端的血容量会逐渐增加，随着袖带放气减压，外加压强逐渐下降至内、外压强相等时，在心脏收缩时积蓄的血液会冲过被压闭的血管并产生相应的血压。NBP监测是依据柯罗特柯夫发现并提出的断、续、流原理设计完成，是一系列物理现象的反映。它将动脉搏动的声强转化为电信号并将数据以数字显示在监护仪上，具有无创、操作简单、可重复等优点。缺点在于易被外界因素干扰和无法测定瞬时血压，且频繁测压或长时间测压可导致肢体缺血、麻木等。
3.2 ABP监测
ABP测压通过直接感应动脉血流对血管壁的压强，再经转换器转换为电信号输入监测仪，最终显示在显示屏上。ABP测压具有持续动态、准确客观、不会受人工加压或减压影响[2]的优点，且能通过此通道随时获取动脉血做血气分析检测，便于及时、准确地评估患者的病理生理变化，从而有利于医务人员调整治疗方案，预测疾病的疗效及转归。ABP测压的缺点在于是一种有创性监测手段，有发生感染、出血、血肿、栓塞等并发症可能性。
3.3 两种测压值比较
表1显示，A组的有创血压值低于无创血压值，B组有创血压值高于无创血压值。代入SPSS软件处理后发现A组间差异明显，具有统计学意义，B组间差异无统计学意义。后者与王祥瑞所著文献结论一致。王祥瑞认为ABP值通常较NBP值高[3]，他分析可能是由于ABP值包括血流的静水压强以及血流动能转化的压强，而NBP值不仅不存在血流动能转化的压强，且动脉搏动的压强还会在通过肌肉组织时逐渐衰减，因此通常略低于ABP值。而杨佩娣通过研究发现休克患者NBP值反而明显高于ABP值，她分析这是由于休克时动脉搏动信号微弱，袖带常通过反复充气校正，结果导致局部血液积聚而显示为NBP测值高于真实值。相反休克时动脉血流的动压力极小，通常可忽略不计，导致ABP测值较NBP值偏低[4]。因此，对ICU危重休克病人，无创动脉血压监测所提供血压值可能会不可靠、偏高，而有创血压监测则能较准确、客观地反映患者的血压水平。因此医务人员在对ICU危重患者尤其是休克患者的临床抢救和治疗时需不能不考虑无创血压和有创血压监测值的特点，这能避免因偏高的无创血压值影响医务工作者对患者病情的判断和治疗。 3.4 ABP监管护理
3.4.1 ABP监管 严格按无菌操作，采用长度为80 cm、内径为4.0 mm的硬质医用连接管为延伸管，确定测压系统内无气体，平右心房水平高度及时调整压力传感器，之后将患肢、穿刺针及换能器位置固定妥帖，同时将压力袋压力维持在300 mmHg水平。为保持导管通畅须使用0.1%肝素钠稀释液以3 mL/H速度持续冲洗导管。取值前须校零，然后细致观察压力波形，波形无干扰方可满意并取值。监管期间密切监测、记录血压数据和波形。
3.4.2 预防感染 注意皮肤护理，每日聚维酮碘局部消毒及换药。使用3M透明贴以利于观察穿刺口情况。需将三通管用无菌巾包裹，每24 h重新更换管道和无菌巾。对疑是与置管有关的原因不明的发热患者，应拔除动脉置管并将管道前端液体送检细菌培养。该研究病例无一例因动脉置管导致感染发热。
3.4.3 预防局部出血及皮下血肿 应保持测压管密闭及连接牢固，不能有接口处渗血现象。拔管后需持续加压10 min，之后再用弹力绷带加压包扎1 h。该研究有8例患者发生穿刺部位渗血或皮下出血，这可能与患者血小板水平降低及凝血功能异常相关。
3.4.4 预防血栓形成和栓塞 通过测压管每采集动脉血后应立即使用稀释肝素氯化钠溶液冲洗抗凝处理。如发生堵管或回血应迅速抽吸出血凝块，严禁用力推而发生血管栓塞，确定无法疏通者则重新置管[5]。尤其是在取血或调试零点等操作时，应严格注意气密性，避免管道内进入气体而发生空气栓塞。该研究有6例患者发生了管道堵塞，均为病人改变体位时导管打折而没有及时使用冲洗抗凝所致。
综上，通过应用有创动脉血压监测，医务工作者及时准确的分析判断患者病情的能力获得加强。同时动脉置管对需采取动脉血样的患者，不必反复穿刺操作，这样既能减少患者痛苦，又能快捷获取动脉血标本。而加以精心的护理，采用创动脉血压监测的患者并发症较少，安全可靠，较接受无创动脉血压监测的患者救治成功率高，可推广应用于临床。
