上消化道出血的护理体会
上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症，尤其是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。现将我院收治的56例患者进行有效的护理与分析，从中取得了些经验，现总结如下。
1.临床资料
自2011年5月止2013年3月，笔者参与抢救护理急性上消化道出血患者56例，其中男45例，女11例，年龄16岁～84岁。肝硬化40例，急性胃黏膜病变4例，消化性溃疡6例，消化系肿瘤6例，均有不同程度的呕血、便血和休克症状。经过治疗护理，治愈39例，好转8例，自动出院3例，转外科手术2例，病情恶化及死亡4例。
2.临床观察
2.1 严密观察生命体征 对血压的观察：消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5 ℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。
2.2 观察呕血、便血性质和量
2.2.1判断出血是否来自上消化道
（1） 根据有无呕血症状判断 呕血是上消化道出血的特征性表现，出血量多的患者多半有呕血。
（2）根据大便性状判断 大量出血，大便呈黑色或柏油状，如出血量大，速度快，大便可呈暗红或鲜红，有时低位小肠或回盲部出血量少，在肠道停留时间较长，粪便亦可呈黑色，但一般不呈柏油状，勿误以为上消化道出血；直肠部位以下的出血不仅血色鲜红，排出体外后尚可凝成血块。呕血者定伴有黑粪，而黑粪者不一定有呕血。
（3） 在确定出血前，应排除口腔、鼻咽部出血咽下的血液，注意呕血与咯血的鉴别。
（4）排除是否服用铁剂、铋剂、炭片、美鼠素皮、中草药等以及进食富含动物食物所致的黑便、一般药物所致的黑便缺乏光泽。
2.2.2 根据症状，评估出血量
（1） 根据呕血的颜色判断出血量 如出血量少，由于血液经胃酸的作用，形成正铁血红蛋白，故呕血常呈咖啡样或棕褐色的液状物或块状物，如出血量大时，血液未经胃酸作用即呕出而呈鲜血块或紫红色血液。 （2） 根据大便颜色出血量 出血量一般在5ml 以上，大便颜色不变，但大便潜血试验可以为阳性，出血量50-100ml以上，大便出现黑粪，如为柏油状大便，说明出血量在500ml （3） 根据患者一般状况估计失血量 出血量在400ml以下，患者可无自觉症状，如患者出现头晕、心慌、出冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上，如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦燥不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上，若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。
（4）根据患者脉搏判断出血量 脉搏的改变是失血程度的重要指标，小量失血，机体可以代偿，心率、脉捕加快不明显，一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，表现出脉搏增快而弱，脉搏每分钟增至100-120次以上，失血估计为800-1600ml；脉搏细弱，甚至扪不到时，估计失血已达1600ml以上，有些病人出血后，平卧时脉搏血压接近正常，但让患者改变体位，由平卧改为坐位或半卧位时，脉搏增快，甚至出现头晕出冷汗，表示失血量大，如果经改变体位，患者脉搏无多大变化，则可以排除大量失血。
2.3 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。 2.4 观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
2.5 观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便，肠鸣音活跃；胃管抽出物有较多新鲜血。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或继续升高。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。上述情况均提示有再出血迹象，如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。
3.护理
3.1 及时补充血容量 采血进行交叉配血，查血常规、电解质等化验；建立2条静脉通路，应选择上肢静脉，离心脏位置近，穿刺成功率高。行颈静脉穿刺，能及时、快速和足量补充失血量，使休克得以尽快纠正。正规掌握输注速度，脉搏120次/min以上，收缩压低于10～11 kPa，尿量低于20 ml/h，心功能正常时每小时可输1 000 ml，收缩压上升10～11 kPa时，可适当放慢输液速度，防止肺水肿、心衰，对老年及心血管疾病者尤为注意。 3.2 加强基础护理 体位护理：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧，双下肢抬高30度，保持安静，注意保暖，防止烫伤；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，每日应坚持用淡盐水漱口，以保持口腔卫生，不被细菌侵犯。减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。
3.3 心理护理 上消化道出血患者因出血量大，出血不止可危及生命，当患者看到自己便出或呕吐出的血，会产生焦虑、恐惧、紧张不安等心理。这种心理状态不仅不能使患者积极配合治疗、抢救，还会因植物神经功能紊乱致胃酸分泌增多，局部血循环加快，而加重出血，所以，上消化道出血患者不能只依靠药物和饮食调节治疗手段，还必须注意解除患者的这些紧张心理所引起的情绪不稳定， 心理护理是指在护理全过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以达到其自身的最佳身心状态，其必要条件是护士要与患者建立良好的互相信任的治疗性人际关系，并对存在的心理问题有较深的了解和准确的评估。患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。
3.4 用药指导 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应，如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快，垂体后叶素不良反应，主要是全身血管收缩所致的不良反应，可引起严重心脏并发症。用药后如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白、心律失常和诱发心肌梗死等，应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异山梨酯片含服。奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻
3.5 观察病情：严密观察病情变化，定期（开始时每15～30分钟1次，以后每1～2小时1次）观察并记录病情，包括：（1）呕血与便血的颜色、性质及数量；（2）神志变化；（3）脉搏快慢与强弱，血压高低与搏动音响度，呼吸频率与节律；（4）肢体是否温暖，有无冷汗，皮肤与甲床色泽；（5）每小时尿量；（6）定时测量中心静脉压（CVP），根据读数调节输液速度，保持静脉通道通畅；（7）使用多功能心电监护仪，监测心电图、血压、心率、血氧饱和度等；（8）熟练采集化验标本，迅速化验。
3.6 饮食护理
（1）出血期间患者应严格禁食水，因为如此时进食食水很有可能引发第二次出血，所以上消化道出血患者出血期间应严格限食水。
（2）进食应在出血停止后的第2-3天，允许进食后应先多次少量喝些糖盐水，然后进流食、米汤等。
（3）进流食2-3天后可改为半流食，但要注意食物要无渣、易消化吸收，如米粥、面片汤等。
（4）3-5天后可进食软食，但应绝对避免进食坚硬粗糙、生冷的食物，如花生，油炸、油煎食物等等。
（5）患者发生上消化道出血后极易继发营养不良、肝功恶化和低蛋白血症，从而发生腹水，所以发生上消化道出血后还应及时补充高蛋白、高维生素的食物，以及时纠正低蛋白血症，防止发生腹水。
（6）出血停止7-10天后，门脉压又恢复高压状态，所以此期间应特别警惕上消化道发生再次出血的可能。此时饮食宜清淡，忌烟酒、辛辣刺激、坚硬的食物，可选用些清热、凉血、止血的食物，如小麦、苦瓜、丝瓜、番茄、栗米等等，但要注意烹调方法得当，避免过油、过腻、过硬而不易于消化吸收。
（7）针对体质类型相应的饮食：如阴虚脾热、肾虚大旺者可食用些养阴生津、清热润肺的食物（如糯米阿胶粥等等）；肠热便血者可食用些清热凉血、止血的食物，如黄瓜、冬瓜、白萝卜、菠萝等等；脾胃虚寒者饮食不易寒凉，应以健脾暖胃食物为主，如淮山药、红枣、扁豆等等，其中粳米大枣粥和豆蔻周最为适合脾胃虚寒的上消化道出血患者食用。
3.7 三腔二囊管压迫止血的护理 插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mmHg～70 mmHg，食管气囊压力为35 mmHg～45 mmHg，密切观察引流液的颜色和量，置管24 h后宜放出气囊气体，以免压迫过久可能导致黏膜坏死，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血方法。
3 .8 对症护理 发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。
3.9 健康指导 向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如
如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。
4、小结
急性上消化道出血病发突然，变化非常快，容易导致失血性休克而危及患者生命，必须及时进行抢救和处理。要明确患者出血的原因和部位，估计出血量，然后根据出血量和患者各方面的情况来判断输血的量和速度，同时观察患者的出血的情况以及便血的性质，判断有无再次出血的迹象，有效的抢救和细致内科护理是治愈患者关键，使患者转危为安，但还要进行进一步的护理，注意对患者进行心理、饮食、用药、活动等方面的护理指导，提高痊愈率，降低发病率和病死率。
