1例肱动脉穿刺致上臂骨筋膜室综合征患者的护理体会
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.315
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0191-01
骨筋膜室综合征是由骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，多见于前臂掌侧和小腿 [1]。如不及时发现或处理不当可导致轻者肌肉坏死，神经麻痹，重者可导致肢体坏疽，造成肢体残疾，严重影响患肢功能及生命安全。因此，密切观察病情，及早发现病情变化，采取积极有效的治疗措施十分重要。现将我科1例肱动脉穿刺致左上臂骨筋膜室综合征患者的护理体会总结如下。
1 病例介绍
患者，男性，50岁，主诉“反复发热1月余，少尿1天”于2014年5月29日收住入我科，诊断为肾功能衰竭，凝血功能障碍。入科查体：神志清，精神偏软，鼻塞吸氧，呼吸23次/分，心率87次/分，律齐，血压138/67mmHg，全身略浮肿，留置导尿，处无尿状态，四肢肌力可，活动感觉好，体温38.2℃。实验室检查：WBC2.0×10 9/L，PT21.2秒，APTT98.8秒，INR1.83，FDP1.12g/L，Cr358μmol/L。入科后予抗炎，护胃，升白细胞，CRRT等对症支持治疗。入科当晚护士选择左肱动脉采血，采血2小时后左上臂出现肿胀，患者有疼痛感，无肢体麻木，肢端暖，B超显示组织弥漫性肿胀，当时予20%甘露醇静滴消肿，肢端适当抬高，效果不佳。随后几日肿胀进行性加重，局部出现较多张力性水泡，患者主诉疼痛感加重，并出现肢体麻木，肢端凉，血色素下降，复查B超显示左上臂巨大血肿。骨科会诊考虑骨筋膜室综合征予5月31日行左上臂切开减压术，术中可见肱动脉破裂，予修补，术后返回病房。但患者术后因凝血功能障碍，渗血较多，予床边电刀止血，补充凝血因子，输注凝血酶原复合物，纤维蛋白，效果均不佳，血色素仍进行性下降，并左上臂伤口出现恶臭味，皮下渗血范围扩散至肩部，6月6日行VSD引流术，继续大量输注血制品，凝血酶原复合物，纤维蛋白，患者凝血功能好转，患肢渗血停止，肿胀日渐消退，患者疼痛感减轻，麻木感消失，肢端转暖。
2 原因分析
2.1 肱动脉反复穿刺。肱动脉触及搏动虽强，但其毗邻关系复杂，而且不容易固定，穿刺难度较高。护士穿刺时未一次性成功，在短时间内同一动脉反复穿刺。
2.2 观察不到位。动脉穿刺后按压止血见穿刺点无渗血，未再继续观察穿刺处周围情况。
2.3 患者自身条件。患者凝血功能障碍，穿刺后并发出血的机率较高。
3 护理体会
3.1 穿刺部位选择。实施动脉穿刺前先评估病人情况，合理选择穿刺部位。肱动脉的毗邻组织关系变异多，外侧是神经，内侧为肘正中静脉，容易误伤。同时肱动脉位置较上面，穿刺后观察时要将衣袖向上拉造成了观察的不便，此处软组织多且关节位不好按压。也有学者对肱动脉与其他表浅动脉穿刺的并发症的发生率做了比较，证明肱动脉穿刺并发症的发生率要比其他动脉穿刺的多 [2]。故正确掌握肱动脉的解剖位置是穿刺成功的关键之一，要求穿刺者必须具备精湛的穿刺技术水平，穿刺准确，避免反复穿刺，争取一次穿刺成功。该患者PT21.2秒，APTT98.8秒，INR1.83，凝血功能异常大大增加了肱动脉穿刺后出血的机率，因此，此类患者尽量避免肱动脉的穿刺，动脉穿刺的部位宜选择桡动脉和足背动脉。
3.2 严密观察患者病情变化。穿刺后进行有效的按压止血，正确的压迫方法是用食指、中指、无名指指腹在穿刺点上方1-2cm处压迫5～10min，指压部触摸到动脉搏动为佳，直至穿刺点无出血、渗血 [3]。凝血功能异常者应适当延长按压时间，按压结束后应定时观察穿刺点有无渗血，肢体有无肿胀，动脉搏动有无减弱，疼痛程度有无减轻，观察肢体皮肤颜色，温度，感觉，肢端血液循环等情况。
3.3 及时发现问题，积极有效处理。肱动脉穿刺最可能出现的并发症是穿刺处血肿，未及时发现可致肢体肿胀，影响肢体血液循环。若肢体已发生肿胀，应立即再次有效压迫止血，甚至局部加压包扎，用冰袋局部冷敷或25%硫酸镁局部湿敷，伴血色素下降者输注血制品等补充凝血因子并观察处理效果。该例患者因凝血功能障碍，经上述处理后症状仍无改善，后经患肢切开减压，VSD引流术，积极纠正凝血功能后好转。
3.4 术后患肢适当抬高，保持功能位。减压术后患肢应适当抬高，位置与心脏同等高度，有利于肢体血供恢复及防止复发。密切观察伤口渗血情况，渗血较多时及时换药，清除坏死组织。严密观察伤口分泌物的性状，量及颜色，保持引流管的通畅。监测体温变化，注意观察动脉搏动和肢端血运、感觉、活动及皮肤温度。
3.5 做好心理护理，消除患者顾虑。由于病情危重，患者有紧张、焦虑和恐惧的心理，再加上出现肢体肿胀疼痛不适感，并行切开减压手术，患者心理负担会加重，护士应给予心理上的支持、疏导，进行有效的沟通，建立良好的护患关心。同时护士在进行护理操作时要熟练、准确、动作轻柔以取得患者信任，消除其恐惧焦虑等不良心理，增强患者战胜疾病的信心。
在监护室患者病情危重，采集动脉血气分析、动脉穿刺进行有创血流动力学监测的机率较高，护士在操作前要合理选择动脉穿刺部位，正确运用并掌握压迫止血的部位、方法、力度，力争做到稳、准、快。加强基本功训练，提高自身业务技术素质，严格执行操作规程，熟练掌握各种穿刺可能出现的并发症及有效应对措施。
