431例唇腭裂患儿麻醉复苏期间的观察与护理
唇腭裂是婴幼儿常见的一种畸形，不仅影响美观，还可引起咀嚼、发音等功能障碍。一般在全身麻醉下实施手术，能达到恢复功能的目的。由于手术的创伤及麻醉剂的应用，改变了小儿正常的生理功能，加之小儿的耐受力差、病情变化快、且进展迅速，使麻醉风险大大增加。因此唇腭裂患儿复苏期进行严密观察和护理很关键。
1 临床资料
我院2013年1月～2014年6月，唇腭裂、腭裂修复术后入复苏室复苏431例，其中唇腭裂患儿230例，腭裂201例，男309例，女122例，患儿年龄3月～16岁平均年龄2岁5个月。
2 观察和护理
2.1基础护理 患儿术后直接使用复苏室床单位运送，减少不必要搬动，保持各种管道通畅，防止滑脱，进行各种操作动作要轻稳，以免发生意外。患者在复苏室内除确保监护和实施治疗外还要注意细节的舒适护理。术后婴幼儿易发生低体温，应注意保暖，减少患者暴露，选择厚薄相应的盖被，必要时使用暖风机保暖。躁动的患儿使用衬以棉垫的约束带并在床头护栏旁放置软枕以防撞击。
2.2生命体征的观察 持续给予心电监护，严密观察神志、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化，发现异常及时报告医生处理。使用Aidrer评分，满分为10分，但要结合具体情况，一般要求达大于或等于9分，经麻醉医生认定后，才能出复苏室。
2.3呼吸系统并发症的观察及护理：呼吸系统并发症是小儿术后最凶险的并发症[1]。另有报道，由于腭裂修复术的手术区域位于上呼吸道，手术损伤和器械压迫舌根，造成舌、腭咽水肿及呼吸通路的改变，加之小儿呼吸系统解剖生理上的特点，极易发生呼吸道梗阻，喉痉挛、喉水肿、舌后坠以及误吸等并发症，严重时威胁患儿的生命安全，这是腭裂术后发生率最高的麻醉并发症[2]。
2.3.1分泌物堵塞引起呼吸道梗阻 口腔术后渗血和分泌物增加，如果患者没有完全清醒.很容易造成误吸，甚至窒息，因此拔除气管插管前必须充分吸出气管、口腔、经鼻吸鼻咽部分泌物。吸引时选择粗细适宜的吸痰管，调节负压大小合适，吸痰动作轻柔，吸痰管要放在颊龈之问抽吸，避开手术创口。吸痰前遵医嘱静脉注射丙泊酚，防止患儿因刺激引起躁动。
2.3.2喉痉挛或喉水肿：口内的手术操作或搬动头部会引起气管内导管移位。移动会增加导管和气管黏膜间的摩擦，增加喉水肿的危险。本组患儿14例拔管后闻及有喘鸣声，立即稍抬高下颌，给予面罩高浓度氧气吸人，5例上述处理未缓解者遵医嘱静脉注射地塞米松后症状均逐渐缓解。
2.3.3舌后坠 患者未完全清醒、肌张力未完全恢复，容易发生舌后坠。本组7例患者拔管后出现打鼾.其中4例患儿末梢血氧饱和度下降至88%，随即被唤醒能自行上升至100%，因此，对于拔管后未完全清醒者应特别注意其呼吸通气情况。予侧卧或头偏向一侧、头后仰呈过伸位，确保有效通气。
2.4恶心、呕吐 小儿唇腭裂术后呕吐的发生率较高，可能是由于术中胃液及吞入涎液、血液和气体潴留致胃扩张。麻醉时患者多处于肌肉松弛状态，故不易引起呕吐。清醒时，在上述扩张性刺激下，上腹部不适感增加，进而引起恶心甚至呕吐，若处理不及时，可发生严重的误吸或窒息。我们常规予拔除气管插管前吸痰时经鼻腔抽吸胃液减轻腹胀，必要时遵医嘱静脉注射格拉斯琼能有效减少恶心、呕吐的发生。本组患儿8例出现轻微恶心，无呕吐、误吸发生。
2.5出血的观察及护理 术后出血是唇腭裂修复术的并发症之一，如处理不当可引起窒息。抑制患儿躁动可减少创口出血的发生，有利于创口的愈合和手术的恢复。鉴于此，我院自2004年以来，常规对唇腭裂、腭裂修复术的患儿在麻醉复苏期镇静1h以上，同时口腔予纱块填塞至少1h，充分清理呼吸道分泌物后拔除口腔塞纱，拔纱后观察15min以上口腔无渗血方可拔除气管导管。在此期间我科室自2010年开始给予右美托咪定镇静，其镇静效果良好，并能缓解患儿术后早期的疼痛，减轻患儿苏醒期躁动，且未见呼吸抑制及血压、心率降低等不良反应的发生[3]。本组患者转病房后无一例出现拔管后再次创面出血，但拔管时间和复苏时间有所延长。
2.6心理护理 苏醒期躁动（EA）是全身麻醉苏醒期的不良反应之一，患者以兴奋、躁动、定向障碍为特征，可出现无意识动作、言语、哭喊或呻吟和妄想思维等[4]。EA的发生在儿童全身麻醉苏醒期很常见[5]，唇腭裂患儿出现EA可引起或加重口腔创面出血，因此，除麻醉期间使用右美托咪定镇静以外，及时给予患儿适当的心理护理非常重要。护士和蔼可亲的态度、微笑的面容、温和安慰的言语，以及对于幼儿及学龄前儿童我们采用抚摸、拥抱等方式，均可以帮助患儿建立对护士的信任感和依靠感，减轻患儿的紧张情绪，取得其良好的配合。同时我科准备了一批适合幼儿及学龄前儿童的色彩鲜艳的玩具，能起到转移患儿注意力作用。玩具一人一用，每日集中送供应室消毒。
婴幼儿是一个特殊的群体，其在解剖、生理、心理等方面均与成人存在巨大差异。同时，手术结束数小时内由于麻醉药、肌松药神经阻滞作用尚未完全消失，保护性反射仍未恢复，加之气管插管的刺激易造成喉头水肿，易致婴幼儿患者发生呕吐、误吸、呼吸道梗阻、创面出血、循环系统功能异常等并发症的发生，我们通过认真细致做好基础护理，密切监测生命体征，正确抽吸气管、鼻咽腔分泌物，预防并及时发现、处理呼吸系统并发症，口腔塞纱期间适当镇静以减少创面出血，以及采取人性化的心理护理，使431例唇腭裂患儿安全复苏，平稳转入病房。
