探讨老年患者浸渍性皮肤损伤的原因及全面性护理
长期卧床的老年患者常发生浸渍性皮肤损伤，反复发生，会并发全身感染甚至危及生命[1]，延长住院时间和增加住院费用。2011年12月～2013年12月我院NCU老年住院患者发生浸渍性皮肤损伤92例，针对病因，采取有效护理措施，均达到良好效果。
1临床资料
本组共92例，男55例、女37例，年龄60～98岁，平均75岁。其中脑出血35例，脑卒中21例，颅内肿瘤14例，颅脑外伤20例，复合外伤2例。皮肤损伤由外院带入33例，住院期间发生59例；20例以前有过类似情况发生，其余为首次发生。根据浸渍性皮肤损害程度划分标准[2]，轻度（皮肤潮红）67例；重度25例，其中I度（局部皮肤潮红伴丘疹）15例，Ⅱ度（皮肤破溃脱皮）7例，Ⅲ度（局部皮肤有大片糜烂，表皮脱落）3例。分析患者发生浸渍性皮肤损害的原因，针对性采取综合护理对策，痊愈60例，好转32例。
2浸渍性皮肤损伤的原因分析
2.1病因因素 本组发生浸渍性皮肤损害大小便失禁58例，占63%；高热41例，占44.6%；营养不良21例，占22.8%。NCU患者病情重，病程长，需长期卧床，局部皮肤长时间受压，血液循环障碍，抵抗力下降。由于患者均有不同程度的意识障碍，伴肛门及尿道括约肌松弛、胃肠功能紊乱等原因导致大小便失禁和腹泻，使会阴和肛周常处于潮湿状态，当含有肠道菌株的肠液排出时，肛周皮肤也会受到一定的伤害，而潮湿会削弱皮肤角质层的屏障功能，使有害物质易于通过且有利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力下降。下丘脑受出血刺激、术后感染等原因常导致患者持续性高热，出汗增多，皮肤湿度增加，加之使用气垫床、冰毯等原因，导致会阴、腋下、乳下、耳廓、背部等部位皮肤透气性差，易受到汗液及尿液的浸渍至皮肤潮红。NCU患者因常需要禁食和胃肠减压，都会有不同程度的营养不良、负氮平衡，这样使皮肤对外来压力的耐受性减弱、免疫功能下降、分解代谢加强、弹力纤维减少，皮肤易于受损且愈合减慢[3]。
2.2年龄因素 本组发生浸渍性损害患者平均年龄在75岁，随着年龄的增长，皮肤弹性和韧性降低，皮下脂肪及毛细血管减少，皮肤弹性降低，厚度变薄、松弛、对外界各种刺激耐受性差，女性双乳下，男性阴囊处、肥胖病人的手指、脚趾缝、腋下、大腿内侧，颈部皱褶处会因闷热、潮湿而受到浸渍性损害。老年患者由于生理功能衰退[4]，皮肤老化萎缩、皮脂腺和汗腺功能减退，使皮肤保水功能减弱、缺乏皮脂滋润，皮肤干燥、脱水，更易瘙痒，皮脂腺功能萎缩，皮肤皱纹增加，皮肤变脆，抵抗力下降，致抓挠处皮肤易破损或破损面积扩大且不易愈合。
2.3医疗用品 本组由于粘贴胶布或贴膜发生浸渍性皮肤损害21例，占22.8%；一次性护理垫，一次性尿壶、保鲜袋各14例，各占15.2%；约束带4例，占4%。胶布或贴膜粘贴后，影响局部皮肤清洁作用，而受到油脂、汗液的浸渍和刺激发生浸渍性损害；一次性护理垫的PE防漏膜因不透气，大小便失禁及出汗多的患者局部皮肤易在潮湿环境中受到浸渍性损害，未上尿管的男性患者在使用一次性尿壶，保鲜袋接尿时，由于尿壶较硬，保鲜袋不透气，阴囊受到尿液的浸渍和刺激，引发局部潮红及破溃。烦躁、意识不清的患者在使用约束带时，因表述困难，约束带在潮湿状态下使用时，手腕，脚腕易受到浸渍而引起破溃脱皮等浸渍性损害。
2.4导管因素 本组导管周围发生浸渍性皮肤损害11例，占12%；其中头部引流管4例，深静脉置管2例，PICC置管1例。置管患者由于异物刺激，局部皮肤发生炎性反应，术后患者头部留有引流管，由于敷料包扎时间久，潮湿未及时更换，导管周围、耳廓、枕部易受到浸渍，引发潮红、湿疹等浸渍性损害。
2.5解剖生理 老年人膀胱松弛、前列腺增大，易出现尿频、尿急、夜尿增多的情况，伴随老年进程的进展，免疫功能逐渐降低，使老年人对外界的刺激、伤害的应变能力下降，对各种疾病更为敏感整个机体的协调作用和对环境变化适应能力低，在会阴、肛周、腹股沟、大腿内侧处于潮湿状态下，更易受到浸渍性损害。由于老年人胃酸分泌减少，使钙、铁、维生素D吸收减少，易发生营养不良，减缓创面愈合。
2.6季节因素 夏季发生49例，占53、3%。武汉市的春夏季进入梅雨季节，气温高，空气湿度大，患者出汗多，汗液蒸发减少，皮肤长期受到潮湿浸渍而发生损伤。
3全面性护理
3.1护理措施
3.1.1保持皮肤清洁干燥 ①护理中应做到勤、软、涂、蘸、"烤"、防[5]。勤，即勤洗。患者出汗或大小便后及时清洗（水温40℃左右），擦干；软，清洗用的毛巾、纸及患者穿的衣服均应柔软；涂，清洁皮肤后，可在肛周、腋下等易发生浸渍性皮肤损害的部位涂润滑剂或爽身粉等；蘸，是指在清洗时用蘸洗的方法，而不能用力擦洗，以免损害皮肤；烤，患者皮肤发红时可用红外线灯照射；防，就是要预防为主，针对浸渍性皮肤损害的诱因采取综合预防措施，如穿着全棉衣物，勤翻身少受压，减少物理及化学刺激，加强管道护理，经常更换敷贴及胶布位置等。②室内通风，空气流通，适当使用空调，保持一定的温湿度，以利皮肤汗液蒸发，保持床单和皮肤干燥。使用气垫床的患者床上放置薄褥子[6]。③高热患者使用冰枕或冰毯，降低全身皮肤温度，冰毯上需垫棉絮。④尽量使用棉质尿布。如用一次性护理垫，建议在其上垫吸水性好的棉布，也避免化纤物质直接接触皮肤，如有潮湿立即更换；合理使用尿壶，在尿壶口上外包棉软布，禁用保鲜袋接尿。⑤衣物、棉被要根据气温及时增减，以免保暖过度而使患者出汗增加。⑥在患者大便失禁时我科采用气管插管导管引流大便，效果良好。 3.1.2加强导管护理 ①制订导管护理常规及标准化换药流程。②强化护理人员培训。③发现头部敷料渗湿，立即通知医生，换药时使用乙醇脱碘以去除油脂并充分待干避免潮湿。④如置管术后发生局部渗液渗血，可在局部适当加压，延迟换药可保护穿刺处血痂生长，置管后初次换药最好在24h后[7]。⑤敷料选择，如出汗多的患者可用美敷增加透气性并吸收汗液，或选用透气性好的高通透性透明贴膜，或在导管周围喷洒溃疡粉以减少体液直接浸渍皮肤；长期留置PICC及深静脉导管患者注意观察接头处皮肤，经常更换固定部位或在接头下方垫小棉垫。⑥重Ⅱ度以上皮肤损害可考虑拔管。⑦胃管、导尿管等胶布粘贴部位经常更换，或选用透气性好的纸胶布，加强局部皮肤清洁，我科采用的3M粘着性棉布伸缩包带代替一次性胶膏效果良好。⑧用胶布、贴膜固定管道时，应确保在无张力的情况下使用，贴膜与皮肤间不留空隙。⑨气切处皮肤出现渗液，早期使用气切处渗液吸收贴敷料[8]。
3.1.3合理使用外用药物 各种膏剂、洗剂、酊剂、擦剂等要合理使用，大小便失禁、发生的皮肤潮红，在清洁擦干后，可涂氧化氢软膏活婴儿湿巾联合松花粉使用，3d后如无好转，可改用氢化可的松软膏；皮肤有破损可涂百多邦软膏；湿疹、水疱，可涂炉甘石洗剂等。如有霉菌感染可涂制霉菌素软膏；如有破损也可用溃疡粉喷剂或造口粉保护。
3.1.4物理方法 ①对顽固性皮肤潮红、湿疹的患者，必须清洗干净、拭干，禁用碱性清洁剂。可用10℃冰袋局部冰敷。②在颈部、腋窝、腹股沟、指（趾）缝、大腿内侧等处，可将软棉布置于局部，隔开皮肤，减少局部皮肤间的摩擦，吸取汗液，保持局部干燥。③经常更换体位，减少局部受压，将臀部腾空，使背部、腋窝、腹股沟等处空气流通，保持干燥。
3.1.5加强营养 当患者可以进食时，补充蛋白质、各种维生素及微量元素，保持水、电解质平衡，增强机体抵抗力，减少皮肤并发症的发生，促进受损皮肤的康复。指导患者多食新鲜蔬菜、水果，对于鼻饲患者，可指导家属将苦瓜、西红柿等榨汁，以清热解毒、祛湿、止痒，减少皮疹发生和加剧瘙痒。
3.1.6早期、及时评估 对每一位住入NCU老年患者进行皮肤评估，有预见性的评估患者的皮肤情况，密切观察全身皮肤变化，特别是皮肤的薄弱区域，班班交接，及时发现问题尽早处理。
3.1.7健康教育 NCU作为一个监护病房，护理人员应当做好与患者和家属的沟通工作，告知清楚患者保持情绪稳定，避免瘙痒加剧，勿抓挠患处，避免皮肤损伤。根据患者情况适当予保护性约束，减少并发症的发生。做好家属的宣教工作，告知其正确的护理措施，获得配合、理解，避免不必要的纠纷发生。
3.2制定上报制度 对发生浸渍性皮肤损伤的患者，上报相关部门，常规护理效果不佳时，要积极寻求指导与技术支持。
3.2.1皮肤护理 小组会诊对易发生浸渍性皮肤损害的高危患者，需填报皮肤状况报告，皮肤护理小组根据科室上报进行指导。皮肤护理小组成员由伤口护理骨干、经验丰富的主管护师以上职称护士、相关科室护士长组成，指导全院患者皮肤护理工作。对采取常规护理措施5d未见好转的患者均需请会诊，科室根据需要提出会诊申请，皮肤护理小组安排会诊后，提出综合性护理方案。
3.2.2导管护理 小组会诊如患者是导管周围发生浸渍性皮肤损害，在Ⅱ度以上或经采取相关措施5d未见好转的患者均需申请导管护理小组会诊。
3.2.3皮肤科医生 会诊当发生皮肤问题时，应及时请皮肤科医生会诊，明确诊断，根据会诊意见实施护理措施。
3.2.4医护沟通与管床医生沟通，针对患者的皮肤情况改进治疗方案。
4讨论
老年患者浸渍性皮肤损伤是临床护理中常见的病症，做好预防护理，及时发现，采取全面性的护理措施，是浸渍性皮肤损伤康复的主要环节。
