1例高处坠落伤并发骨筋膜室综合征患者的护理
高处坠落伤是导致人类伤残及死亡的主要原因之一，以骨折、内脏、器官损伤的多发伤为其特点，颅脑损伤是高处坠落致合并伤中的第一位[1]。骨筋膜室综合征是骨折早期严重的并发症之一，是由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉、神经等组织因急性严重缺血造成的一种早期综合征。2014年1月14日，我院成功救治了1例高处坠落伤患者，包含了颅脑损伤、多处骨折并发骨筋膜室综合征的患者，现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者男，37岁， 2014年1月14日12：00因“五米高处坠落伴昏迷两小时”入ICU，入院诊断：硬模下出血、右胫腓骨骨折。CT检查示：左颞顶部硬模下出血、蛛网膜下腔出血、右肺挫伤、右胫腓骨骨折、右锁骨、肋骨骨折。入院时观患者浅昏迷，呼吸浅快，SpO286%，右下肢下段青紫肿胀，右足背动脉搏动弱，立即予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，右下肢石膏外固定，右足跟骨骨牵引持续。于1月15日09：30在床边局麻下行气管切开术，11：00入手术室在全麻下行右下肢深筋膜切开减压+VSD引流术。1月15日置鼻胃管予肠内营养。 1月16日停用呼吸机，气管内导管内吸氧4升/分。1月20日拔除VSD引流管。1月25日入手术室在腰硬联合麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术。1月27日患者神志清醒，生命体征平稳转入普通病房继续治疗，2月6日出院。
2护理
2.1降低颅内压，预防脑疝
①连续监测心律、呼吸、SpO2变化，入院时HR109次/分，R30次/分， SpO286%，立即予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，模式IPPV，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，吸氧浓度80%，PEEP3cmH2O，血气分析PCO246mmHg， PO266mmHg，SpO288%，Lac1.2mmol/L， Hb13.9g/dL，患者出现人机对抗，予持续镇痛、镇静，人机对抗逐渐消失。机械通气半小时后，查血气示PCO243mmHg，PO292mmHg，SPO297%， 调节吸氧浓度，逐渐降至为40%，患者SpO297%-99%。心律窦性，3小时后生命体征平稳。
②观察神志、瞳孔、血压、肢体活动每小时一次，患者入院时浅昏迷，双瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射均迟钝，予头部抬高15°-30°[2]，伤后六小时予20%甘露醇250ml静脉滴注q6h，甘油果糖250ml静脉滴注q12h降低颅内压，患者瞳孔无改变，肢体刺痛能定位， 1月15日08：00陪同患者检查CT， 1月16日神志转为意识模糊，双瞳孔直径2.5mm，对光反射均灵敏，生命体征平稳，停用呼吸机。
2.2保持右足跟骨骨牵引持续性、有效性
患者右下肢青紫肿胀、畸形，予石膏外固定、右足跟骨骨牵引持续。右下肢置于高度30cm支架固定，有效镇痛镇静，牵引重量7kg，保持牵引锤悬空，牵引绳与右下肢呈一直线。趾端皮肤苍白变红润、温暖，牵引针孔局部皮肤无红肿、渗血。
2.3密切观察，及时发现骨筋膜室综合征
入院时患者右下肢下段青紫肿胀，测量腿周径43cm，右足背动脉搏动弱，测量处均做位置标记，保证每班人员均测量此处，便于比较。每小时观察记录。1月14日16：00右小腿周径43.5cm，皮肤锃亮；1月15日01：20测44cm，右足背动脉搏动较前减弱，05：00测45cm，皮纹消失，患肢发绀、肿胀加剧，均报告值班医生，嘱继续观察。08：00局部出现张力性水泡，右足背动脉搏动较前减弱，患肢存在感觉与活动，趾端血运差，皮肤苍白、温凉。09：30测45.5cm，11：00张力性水泡变大，患者入手术室在全麻下行右下肢深筋膜切开减压+VSD引流术，引流管两根接负压吸引器。
2.4有效引流，减轻局部张力
①保持VSD贴膜的密闭性，完好性。
②检查引流管接头确保连接良好，引流管无受压、扭曲，生理盐水40ml冲洗引流管q6h，保持引流通畅，观察引流管内有液柱流动，负压源的负压力在规定范围内125～450mmHg[3]。
③观察记录引流液，第一日为血性引流量80ml，测量腿周径46cm，第二日30ml， 腿周径逐渐减少至44cm，并且皮肤出现皱褶，触之绷紧感较前明显减轻，右足背动脉搏动较前增强，第三日20ml，腿周径43cm，第四日10ml，腿周径42cm，观察右足末梢血运良好，创面周围无水泡，红肿等过敏现象。
④负压引流袋满2/3时更换，先用钳子夹住引流管，再关闭负压源进行更换，以免引流管中的液体回流。
⑤1月20日（术后第五日）拔除VSD引流管，观察切口缝合处少许渗血，每日予换药一次，纳米银敷贴包扎。
2.5 预防深静脉血栓
1月25日患者在腰硬联合麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术。术后去枕平卧六小时，为病人抬高患肢15°，促进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛。预防深静脉血栓，术后两小时生命体征平稳，予左下肢、右足气压泵治疗持续[4]，被动活动右踝关节，趾关节，做右下肢体肌肉的等长收缩练习，术后当天两次，每次5min，术后第一天起每日四次，每次20min。督促患者主动活动患肢。
2.6营养支持
患者伤后第一日就给予留置鼻胃管，抽出草绿色液体10ml，听诊患者肠鸣音3次/分钟，予肠内营养液500ml胃管泵入40ml/h，在鼻饲过程中，患者无呕吐、腹胀、腹泻，生命体征平稳，每4h抽吸胃内残留量，均少于20ml。第二日肠内营养液1500ml鼻饲泵入80 ml/h，每4h抽吸胃内残留量均少于50ml。第三日起，持续每日肠内营养液1500ml鼻饲胃管泵入。1月25日00：00-17：00禁食（手术原因）。予肠内营养后，隔日生化检查一次，评价患者营养状况。
3总结
综上所述，高处坠落伤可能会导致多个器官损伤，密切观察病人伤情，及时有效给以治疗与护理，可以减少并发症，改善患者预后。
