甲亢合并粒细胞缺乏、侵袭性真菌病患者的护理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.141
侵袭性真菌病（invasive fungal disease， IFD）是指真菌侵入人体， 在组织、器官或血液中生长、繁殖， 并导致炎症反应及组织损伤的疾病。肺部侵袭性真菌感染是IFD常见的一种[1]。甲亢以弥漫性毒性甲状腺肿最常见， 约占85%， 抗甲状腺药物治疗是重要方法之一， 粒细胞缺乏是抗甲状腺药物治疗最为严重的副作用， 病情进展迅速， 合并感染则有较高的死亡率。
1 临床资料
患者， 女， 32岁。因“多食、怕热、大便次数增多2个月， 加热伴发热3 d”入院。自诉在家中口服“甲巯咪唑 10 mg b.i.d.”。查体：T 39.4℃， P 119次/min ， 急性发热病容。甲状腺Ⅱ°肿大， 质韧， 无压痛。双肺呼吸音粗， 未闻及干湿性??音。心率 119次/min ， 律齐， 第一心音亢进， 听诊无病理性杂音。甲功五项示血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 6.56 pmol/L， 血清游离甲状腺素（FT4）12.65 pmol/L， 促甲状腺激素（TSH）0.031 μIU/ml。血常规：白细胞 1.36×109/L， 粒细胞0.09×109/L， 淋巴细胞0.07×109/L。胸部CT示右下肺软组织结节灶。血培养+药敏示无异常。入院诊断：①弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进；②粒细胞缺乏；③急性上呼吸道感染。入院后对症支持治疗， 患者持续发热， 治疗第3天， 复查血常规白细胞0.19×109/L， 立即予以层流床保护性隔离， 亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗， 重组人粒细胞集落刺激因子促进粒细胞生长。于治疗第6天， 患者突发咳嗽咳痰， 伴憋喘、呼吸困难、精神紧张、咳痰困难。行痰培养检查示大量铜绿单胞菌， 阳性。予以雾化吸入、止咳化痰、继续抗感染治疗， 治疗后症状好转， 仍伴有咽痛及声音嘶哑。治疗第9天复查血常规示白细胞22.57×109/L， 粒细胞18.79×109/L， 停用重组人粒细胞集落刺激因子。治疗第13天， 患者再次出现憋喘及呼吸困难， 伴咳嗽， 咳白色黏痰， 咳痰困难。立即行痰培养+药敏结果示曲霉菌阳性；痰找霉菌结果示找到霉菌、痰找抗酸杆菌结果示未找到抗酸杆菌。胸部CT示双肺下叶病变， 考虑曲霉菌感染。根据患者临床表现及辅助检查， 目前诊断侵袭性真菌病明确， 患者出现肺部曲霉菌感染。针对曲霉菌感染， 治疗上立即停用抗生素， 予以应用伏立康唑抗真菌治疗， 同时继续加强雾化吸入、化痰等对症支持治疗。患者症状逐渐好转， 治疗第20天复查胸部CT示双肺下叶病变， 考虑曲霉菌感染可能性大， 较前次胸部CT有所缩小， 治疗有效。伏立康唑持续应用， 患者病情好转， 于治疗23 d后出院。出院后继续口服伏立康唑抗真菌感染， 出院后第14天复查胸部CT示双肺下叶炎性病变治疗后表现， 较前好转， 提示治疗有效。建议患者继续口服抗真菌药物， 继续服用抗甲状腺药物继续控制甲亢病情。
2 结果
经过精心治疗及护理， 治疗23 d后患者病情好转出院。
3 护理
3. 1 层流床保护性隔离 层流床可以清除空气中99.9%， 直径在0.3 μm以上的尘埃。病原菌微生物依附于尘埃而被清除， 降低了患者的感染发生率[2]。待白细胞及粒细胞恢复正常， 体温平稳后停用层流床。
3. 2 呼吸道护理 咳痰困难， 伴憋喘、呼吸困难及咽部不适伴精神紧张。针对以上症状。在应用抗菌药物基础上， 指导并协助患者有效排痰， 保持呼吸道通畅， 有效排痰方法：指导患者行腹式呼吸， 予以雾化吸入， 多饮水， 降低痰液黏稠度， 必要时可用吸痰器辅助吸痰。要严格掌握雾化吸入的时间及体位， 一般在饭前和午睡之后进行， 避免餐后时出现恶心呕吐， 取坐位以免因潮气量减少， 影响吸入效果[3]。
3. 3 甲亢危象的观察 首先掌握典型的甲亢危象的表现：①高热：体温急骤升高， 高热常在39℃以上大汗淋漓， 皮肤潮红， 继而可汗闭， 皮肤苍白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现， 是与重症甲亢的重要鉴别点。使用一般解热措施无效；②心血管系统：脉压差明显增大心率显著增快， 超过160次/ min。患者易出现各种快速心律失常， 以期前收缩及心房颤动最为多见。另外心脏增大甚至发生心力衰竭也较常见。如果患者出现血压下降， 心音减弱及心率慢， 说明患者心血管处于严重失代偿状态， 预示已发生心源性休克。不少老年人仅有心脏异常尤以心律失常为突出表现；③消化系统：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。有些老年人以消化系症状为突出表现；④中枢神经系统：精神神经障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡， 最后陷入昏迷。先兆危象：①体温38～39℃；②心率120～159次/min， 也可有心律不齐；③食欲不振、恶心、大便次数增多、多汗；④焦虑、烦躁不安， 危象预感[4]。患者治疗过程中虽然未发生甲亢危象， 但在护理此类患者的过程中应警惕甲亢危象的发生并熟练掌握其临床表现。
3. 4 应用伏立康唑护理 用法为6 mg/kg静脉滴注每12小时1次， 共2剂， 随后4 mg/kg静脉滴注每12小时1次或口服200 mg， 每12小时1次[4]。注意伏立康唑的首量加倍特点， 现用现配， 应用专用溶媒溶解、专用输液器独立静脉输液通道输注。在输液过程中应注意其不良反应， 注意肝功能变化。
3. 5 心理护理 护理人员在充分了解病情的基础上， 耐心的向患者家属做好解释工作， 解除心理压力及负担， 保持良好的心态， 树立战胜疾病的信心。
综上所述， 对于病情复杂的危重患者更应加强做细护理工作， 从而帮助患者更平稳度过危险期， 顺利恢复健康。
