糖尿病酮症酸中毒并血小板减少的抢救及护理体会
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.159
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是可能危及糖尿病患者生命的急性高血糖并发症， 血小板减少是导致糖尿病酮症酸中毒病情进一步恶化的一个重要因素[1]。本病来势凶猛， 病情危急， 护理难度大， 专科性强， 死亡率高。本科3年来收治糖尿病酮症酸中毒合并血小板减少7例， 现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本科于2010年1月～2014年10月收治糖尿病酮症酸中毒合并血小板减少10例， 其中男6例、女4例， 病程4～6年， 血糖13.25～34.73 mmol/L， 血钠113.7～140.0 mmol/L， 血渗透压263.64～309.75 mmol/L， 二氧化碳结合力4.4～21.9 mmol/L， pH<7.3， 血小板1～70万， 白细胞计数7.3～41.7。10例患者均合并严重感染， 其中5例呼吸道感染， 2例败血症， 1例化脓性腮腺炎， 2例尿路感染。
1. 2 救治方法 ①10例患者皆为平车入院， 迅速安置在单人房间， 即予低流量吸氧， 备吸痰器， 床旁心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸等， 昏迷休克者取去枕平卧位， 上床栏。②快速补液、补钾迅速在患者的同侧肢体使用双腔静脉留置针建立两路静脉通道， 保证液体快速输入， 另一侧肢体便于测血压及采集血清检查标本。补液速度视心功能、脱水情况及尿量而定。如心功能正常， 一般最初2 h输入生理盐水1000～2000 ml， 最初24 h 4000～6000 ml， 如经快速补液仍不能有效地升高血压者， 应输入胶体溶液并采取其他的抗休克措施；如合并心肺功能不全， 神志不清者应减慢输液速度， 并留置胃管灌液， 减轻心肺过重负荷， 避免心力衰竭及肺水肿的发生；神志清者鼓励饮水， 能有效地改善脱水症状和促进酮体排出。同时在心电监护下， 结合患者的尿量调整补钾量及补钾速度。另一路静脉予小剂量胰岛素降糖消酮， 本科选用微量注射泵注射小剂量胰岛素使胰岛素均匀准确有效地输注静脉内， 避免因为患者躁动而影响胰岛素输注速度。诺和灵R开始以4～8 U/h静脉泵人， 当血糖降到13.9 mmol/L， 改输5%葡萄糖溶液， 加入普通胰岛素持续静脉点滴（葡萄糖与胰岛素之比为3～4∶1， 即每3～4 g葡萄糖加入1U胰岛素）， 直至尿酮体消失， 改为胰岛素皮下注射。③血小板<10万者， 输注大剂量丙种球蛋白；血小板<5万者， 输注血小板及冻干血浆， 小剂量地塞米松。血小板的功能随保存时间的延长而降低， 从血库取来的血小板应尽快输注。输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起， 切忌粗鲁摇动， 以防血小板损坏；摇匀时出现云雾状为合格， 无云雾状为不合格， 疗效差；如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散。用输血器以患者可以耐受的最快速度输入， 一般为60～80滴/min；若因故（如患者正在高热）未能及时输用， 则应在常温下放置， 每隔10 min左右轻轻摇动血袋（防止血小板聚集）。
1. 3 护理方法
1. 3. 1 病情观察 本组患者病情危重， 血小板低下， 应密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化， 观察皮肤黏膜有无出血点， 穿刺部位有无出血不止；注意观察患者是否有内脏出血征象。诺有呕血、便血提示消化系统出血；出现血尿或酱油色尿提示泌尿系统出血；若有烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐、甚至惊厥， 提示颅内出血。按时抽血查生化、电解质、血糖和血酮以及CO2结合力， 定时查尿糖和尿酮， 准确记录24 h出入量， 严格交接班制度， 发现问题， 及时报告医生， 积极配合抢救。
1. 3. 2 用药观察 静脉泵人诺和灵R期间， 床边快速监测血糖q1 h， 根据血糖值及时调节诺和灵R泵入速度；血糖不易下降过快， 每小时下降3.9～5.6 mmol/L， 若血糖下降过快或出现心慌、面色苍白、手抖、出汗、饥饿、头晕和视物模糊等低血糖症状时， 报告医生及时处理。输注血小板及丙种球蛋白需密切观察输血、输液反应， 防止发热引起血小板消耗。对轻度的过敏反应如全身皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿者， 应减慢输注速度， 口服或肌内注射抗组织胺类药物或类固醇类药物。对重度过敏反应， 立即停止输注血小板， 保持静脉通道通畅， 有支气管痉挛者， 皮下注射肾上腺素0.5～1 mg；有喉头水肿者， 立即行气管插管或气管切开， 以免窒息；有过敏性休克， 应积极抗休克治疗。
1. 3. 3 预防感染， 防止并发症 保持室内清洁， 空气新鲜， 温、湿度适宜， 保持床单位整洁。做好皮肤、口腔及会阴部护理， 每2小时翻身、拍背1次， 两人合作， 避免推、拉， 积极预防褥疮。所有的治疗、护理操作应严格遵守操作规程， 动作要轻柔， 避免皮肤黏膜受刺激而引起出血。静脉穿刺时避免止血带扎的时间过长， 提高穿刺成功率， 避免反复穿刺， 穿刺后延长局部压迫时间。
2 结果
3例患者分别于入院后2 h～3 d内死亡；1例患者突然出现呼吸心跳骤停， 心肺复苏成功后自动出院；1例患者突然发作深昏迷， 头颅CT提示颅内出血（考虑与血小板减少有关）， 病情危重办理自动出院；5例抢救成功者血小板恢复正常时间分别为4、6 d， 分别住院24、27 d。
3 小结
保持各管道的通畅、固定， 做好各管道的标识， 防止发生护理差错事故。补液是抢救DKA首要措施， 其目的是迅速恢复血容量， 防止心、脑、肾的低灌注量， 使胰岛素的生物效应得以充分发挥。因此需注意观察穿刺部位有无液体渗出， 有无发红、肿痛， 保持输液通畅， 保证大量液体按时输入体内。在输液过程中， 需要急查血糖和电解质等检查时， 不能在输液同侧取血， 更不能在输液接头处取血。以免影响化验结果， 延误疾病的诊断、治疗及抢救工作。
糖尿病患者尤其是血糖控制不佳者， 由于长期处于高血糖环境、全身营养状况不良、免疫功能低下且常有各种慢性并发症包括血管和神经病变， 容易合并各种感染；糖尿病酮症酸中毒时使感染更易发生。而细菌感染患者尤其在合并菌血症时， 血小板一般为轻度减少， 少数可合并严重血小板减少， 血少板减少的程度与感染的轻重密切相关， 败血症合并严重血少板者往往预后不良[2]。因此在护理工作中， 应严密观察病情变化， 积极治疗， 采取预防出血的措施， 加强基础护理， 严格遵守无菌操作制度， 防止交叉感染；管理好血制品及生物制品， 对控制感染及促进血小板的恢复具有重要的意义。
