组合式血液净化治疗横纹肌溶解综合征并发急性肾衰竭的护理
横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，RM）是由某种原因所致的横纹肌损、细泡内的成分进入血液循环引起生化紊乱及组织器官损害的临床综合症，常见病因有运动、肌肉挤压、热射病、药物、中毒、感染炎症等，是急性肾衰竭（acute renal failuer，ARF）的重要原因之一[1]。我院血液净化中心从2011年1月～2015年1月采用CVVH+HP治疗21例RM并发ARF患者，经过精心治疗与护理，患者康复出院，现将护理体会报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 我院血液净化中心从2011年1月～2015年1月收治RM并发ARF21例， 男14例，女7例；年龄19～72岁，平均年龄（45.5±5）岁；药物中毒2例，车祸挤压伤10例，大面积烧伤5例，CO中毒4例。
1.2 治疗
予以右颈内静脉临时置管，持续床边血液滤过（CVVH）联合血液灌流，采用费森CRRT机器，血滤器为费森公司的AV600S，一次性使用，面积为1.2M2，采用日间连续性透析，每次8小时，前3天联合血液灌流，选用珠海建帆HA330型血液灌流器串联于血滤器之前，每次HP2～2.5小时。同时给予对症治疗，如水化疗法，碱化尿液，抗感染，纠正脱水，应用糖皮质激素，促进心脑肾肝细胞代谢及改善脑微循环，保肝，营养支持等治疗。经过精心护理与治疗，21例患者均肾功能恢复出院。
2 护理措施
2.1 心理护理
2.1由于病情突然，患者与家属感到焦虑、烦躁、恐惧等心理，做好患者及家属的健康宣教。治疗前向患者及家属耐心讲解有关知识及综合治疗的效果，介绍CVVH+HP这一治疗方法的优越性和可行性，使其减轻顾虑，增强战胜疾病的信心。
2.2 皮肤的护理
因患者肌肉疼痛和皮肤胀明显，帮助患者卧于自己舒适的体位，同时给予防压疮气垫；仔细观察受压部位皮肤，每2小时翻身一次，翻身时注意动作协调轻稳，并按摩受压的部位。行持续性床边血液滤过时也应注意做好患者的翻身，翻身时防止导管牵拉。保持皮肤的清洁干燥，床单位整洁。集中化验检查，减少治疗带来的疼痛，从床边血液滤过的管路中抽取血液检查，尽量减少肌肉注射而使用静脉通路给药[2]。
2.3肾功能衰竭的护理
观察尿色、尿量。RM的典型临床表现为受累的肌肉疼痛、肿胀、乏力，少尿和特征性浓茶尿液[3]。当横纹肌溶解症发生时，大量的肌红蛋白入血，当肌红蛋白水平超过5～15mg/L时，开始从肾脏排出。故观察尿色尿量的变化可及早发现肾功能的变化[4]。详细记录每小时的入量和尿量，保证尿量每小时不少于50ml，并与前一次标本进行尿色对比，随时记录尿量并根据尿量的多少调整输液速度或血液净化时的超滤量。
2.4 CVVH+HP监视与护理
2.4.1治疗过程中密切监视机器运转情况及置换出废液的颜色，监测动脉压、静脉压、跨膜压、置换液量及各动力泵运转情况。
2.4.2遵医嘱予以低分子肝素钠抗凝使用，及时发现机器运转中有无凝血、漏血、血路不畅等情况，及时排除报警故障。
2.4.3做好卸灌流器的准备，采用空气回血，注意无菌操作，防止血液丢失、空气栓塞、滤器凝血，必要时生理盐水冲洗。
2.4.4置换液现配现用，并在每次治疗后4小时抽取血气检查电解质，根据血气报告随时调整置换液处方。
2.4.5精确计算患者的水负荷，防止超滤过多过快，导致血容量减少，发生低血压。
2.4.6严密观察患者的生命体征变化，每15～30分钟记录一次，能及时反映病情变化及其动态变化，并能配合医生及时制定治疗措施。密切观察患者的神志、意识及体温的变化。
2.4.7做好导管的护理，防止感染。上机前首先评估患者置管处有无红肿、热痛，有无分泌物，位置是否在位，接机时做好导管口消毒，严格无菌操作。下机后正压肝素封管，更换敷料，保持导管的在位通畅，并做好交接班，嘱患者头部勿剧烈运动，穿脱衣服时注意保护导管，防止脱出。
2.5健康教育
根据病因做相应健康指导，如 CO中毒多发生在冬天取暖的时候，指导患者注意房间通风，一旦出现头晕、恶心、呕吐症状，应立即脱离所处的环境。指导患者按医嘱按时服药，定期门诊复查肝肾功能等，养成良好的生活习惯，注意安全，适度运动，禁用肾毒性药物，避免劳累，防止感冒。
3、体会
组合式血液净化疗法可以有效治疗横纹肌溶解综合征所致的急性肾功能衰竭，因肌红蛋白相对分子量为17800道尔顿，很难为血液透析所清除，所对应给予此类患者血浆置换、血液透析联合血液灌流、血液滤过等血液净化方式【5】。我们采用CVVH+HP的组合式技术对横纹肌溶解综合征的治疗起到了非常重要的作用，有效清除肌红蛋白，并缩短肾功能恢复时间，减少并发症的发生。随着科学的发展，在治疗上会因病而异，因人而异，对于我们护理人员来说，只有通过不断努力，提高血液净化的护理技术，注重患者的每一个细小的变化，及时发现病情的进展，积极采取措施，使患者经过我们精心的护理能够早日康复。
