床边护理查房在61例ICU清醒插管患者护理工作中应用效果的评估
摘要：目的：探讨床边护理查房对ICU清醒插管患者护理工作质量的影响。方法：随机选取2013年11月以来我科清醒插管患者组成实验组（61例）和对照组（45例），两组患者分别进行床边护理查房和常规护理查房，比较两组患者非计划性拔管的发生率、护理并发症和护理差错发生率、患者心理压力及对医护工作配合程度。结果：实验组非计划拔管发生率、护理并发症和护理差错发生率均明显下降，实验组焦虑评分（SAS）和烦躁评分（SDS）低于对照组，对医护工作配合程度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：床边护理查房有利于提高ICU清醒插管患者的护理质
气管插管是ICU常用护理操作之一，在接受插管的患者中，清醒患者又占有较大比例。插管不仅给患者带来了生理负担，甚至引起非计划性拔管的发生，以往的研究显示，非计划性拔管的发生率可达到5.4%-15.5%[1-7] 。同时由于插管阻碍，患者无法表达自己的护理诉求，常常导致心理负担的加重。另一方面，由于无法实现有效的交流，护士无法掌握患者的护理需求，常常给予患者不准确的护理服务，结果是增加了护理差错和副反应[8]。如何改善对插管患者的护理服务一直是临床护理工作的一个热点。改善的途径不应仅仅局限在具体的护理操作中，也应将其将之置入护理模式改革的大背景中。我科自2012年起开展床边护理查房，该形式容易发现护理工作中的薄弱环节，有利于顺畅护患关系，提升患者满意度，实施后取得了较好的效果。 现选择61例清醒气管插管患者进行床边护理查房和45例清醒气管插管患者不进行床边护理查房对照，现报道如下。
报告如下。
1 研究对象
患者分为试验组和对照组。试验组患者共61例，从2013年11月后我科住院患者中进行随机抽取，对照组45例为我科同时期未参与床边护理查房的患者（表1）。两组患者均为首次住院。在查房时，患者均意识清楚，无视力、听力及认知行为障碍。
表1 两组患者一般资料对比
2 方法
2.1 查房前准备
查房前通过科室的规范化培训制定与患者交流的特定方式，如点头或摇头表示是或不是，对于头部无法运动的患者可紧握患者手掌，告诉患者通过握力表示是、不是以及对某问题的关切，通过眼球运动表示疼痛方位等。总结插管患者常见及少见护理需求，如冷、热、痰堵、口干、呼吸困难、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等，并做成文字卡片。查房前日，护士首先告知患者床边护理查房的内容及意义，取得患者的理解与配合，对于不配合的患者不强迫参加。交代患者在查房中要注意的问题，教会患者用简单的特定方式与护士进行交流，床边放置专用交流板，用以书写交流。
2.2 查房过程
查房由护士长主持，2名高年资护师负责督导，交班护士组（通常由组长及2名组员构成）负责汇报，接班护士组记录并检查。查房过程中，不仅护士之间要顺畅交流患者的病情及护理要点，还要特别注意要让患者能够听清楚整个查房过程，要通过高年资护士向患者解释气管插管的目的、症状、必要性及拔管指征。要关注患者的表情及身体语言，对患者的反映做出相应的回应，通过书写或约定的手势进行交流，期间可要求一名护士始终紧握患者的手，一方面可以表现出对患者的关心，也可及时发现患者的反应。针对每一个患者的护理需求做出相应的护理诊断，制定护理工作重点。查房时间均选择在患者经治疗病情稳定且清醒一日后。对照组不参与床边护理查房。
2.3 评价内容和方法
评价内容分为两组，分别是客观性指标和主观性指标。客观性指标来自临床记录，包括两组患者的非计划性拔管发生率、护理并发症及护理差错发生率。记录的护理并发症包括气管插管特有并发症，如呼吸机相关性肺炎，以及非特有并发症，如误吸、痰堵低氧血症、褥疮、尿路损伤和深静脉血栓。
主观性指标通过问卷调查或询问获得。首先，本研究选用焦虑自评量表[9]和抑郁自评量表[10]作为评分标准来反映患者的心理状态。用4级计分法。1=没有或很少时间，2=小部分时间，3=相当多时间，4=绝大部分或全部时间。调查时间选在床边护理查房一日后。调查时，先向患者解释调查目的，由于患者常无法自行填写调查表，故由护士读出调查表内容，患者自行回答各项答案，护理代笔填写，然后当场收回问卷，对有疑问的地方护士予以解释但不予诱导。其次，为了判断患者对医护工作的配合程度，本研究通过问卷分别对患者进行调查。问题如下：1、对自身发病原因的了解程度；2、对自身病情所处阶段的了解程度；3、对自身接受的治疗及护理措施的了解程度；4、对下一步治疗及护理重点的了解程度；5、对气管插管目的及必要性的了解程度；6、对气管插管并发症的了解程度；7、对拔管指征的了解程度；8、是否愿意根据病情发展撤管；9、是否已经学会通过简单手势向护士表达自己的护理需求。采用4点记分法，1=很了解或很愿意，2=了解或愿意，3=很少了解或不太愿意，4=不了解或不愿意。然后分别通过管床医生和护士对患者的配合程度进行评判，亦用4点积分法，1=很配合，2=基本配合，3=不太配合，4=很不配合。三者结果进行比照，排除评分差大于2的病例。对照组也进行以上三项的评分，时间选择在经治疗病情稳定且清醒2-3日间。
2.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件对所得数据进行处理，使用t检验进行统计学分析。
3 结果
3.1 对两组患者非计划性拔管及护理并发症发生率的比较（表2）
调查显示，实验组患者非计划性拔管、呼吸机相关性肺炎和尿路损伤的发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；而误吸、痰堵低氧血症、压疮和深静脉血栓的发生率没有明显下降，差异无统计学意义（P>0.05）。
表2 两组患者护理并发症比较[n（%）]
3.2 患者心理状态及“对医护工作配合程度”的评价（表3） 显示患者心理焦虑（SAS）和烦躁（SDS）的评分均明显小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；同时对医护工作的配合程度评分高于对照组，差异也有统计学意义（P<0.05）。
表3 两组评分差异具有统计学意义（P<0.05）。
4 讨论
4.1 床边护理查房提高了对ICU插管清醒患者的护理的质量
近年来，床边护理查房作为一种完全区别于传统护理查房的全新模式开始被应用于临床，这种模式拉近了患者与护士的距离，延长了护士停留在患者床边的时间。更为关键的是在这种模式中，护士与患者是多对一的关系，这样有利于患者的诊疗及护理信息在护士集体中的有效传递，使得每个护士取得相同的护理需求信息，弥补了由于个人能力不同造成的护理需求信息获取的差别，有利于她们提供准确的护理服务，减少了护理差错的发生。更重要的是床边护理查房作为科室规范化培训的一环，有利于建立起一套针对气管插管清醒患者的护理程序，明显改善护患交流的方式和效果，最终促进针对这一类患者的护理质量。
4.2 床边护理查房明显改善了ICU清醒插管患者的心理状态
心理因素已经被认为是影响患者预后的关键因素之一，所以，心理护理在临床各科室也越来越受重视。在ICU，科室特点更决定了心理护理在整个护理过程中占据着重要的地位，它直接影响着治疗过程与最终效果。ICU插管清醒患者的心理问题常常来源于对气管插管造成的生理痛苦、病痛的无法倾诉以及与外界的隔离等一系列因素，护理的方式也主要是针对心理问题产生原因进行积极的沟通、劝导、梳理，尤其是要用合适的方式多次向患者解释插管的原因、必要性、症状和拔管指征。在日常护理中，护士与患者常常单对单进行交流的，故而不同护士具备的护理能力有差别，她们语言表达能力以及对患者对她们的信任程度往往不同，这些因素常常制约着解释效果的不同。有时更会因为护士表达不当引起患者的误会，加重了他们的心理问题。床边护理查房作为护理规范化操作中的一环，彻底改变了这一现状。这种“多对一”的模式，消除了“单对单”模式中护士个人因素差异对心理护理效果的影响。面对一个有着和谐、欢乐和融洽的家庭式氛围的年轻护士群体，患者更容易融入其中，通过约定的简单方式向护士群体表达自己的生理及心理痛苦，对于处理完全隔离治疗状态的患者来说有着非常好的心理慰藉效果，减少了患者心理的焦虑、烦躁、害怕、孤独及忧郁的心理，使得患者能够理解和配合医护工作。
4.3 需要注意的问题
由于无法与患者通过语言进行有效的交流，故而对待插管清醒患者的床边护理查房与其他患者不同。第一，为了提高查房的规范性和时效性，需要在查房前先约定特定的交流方式，例如通过简单的手势、点头、摇头、握力改变或写有文字的卡片。这种方式不仅要全体护士掌握，而且要在查房前告知患者；第二，即使交代了患者简单的交流方式，这种有效性也与患者的年龄、听力状况、学历和心理状态等主客观因素有密切联系，所以更要求护士在查房过程中要有耐心，要经过多遍、多种方式的交流得到患者要表达的准确信息，要关注患者的每一个表情、手势和姿势的改变，并要做出恰当的回应。第三，由于气管插管给患者带来的生理痛苦较为明显，不能仅仅依靠一次床边护理查房来改善患者的心理状态，更需要将对患者的心理辅导融入平日的日常护理中。
