脊髓损伤患者康复期的护理体会
脊髓损伤（SCI）所造成的截瘫或四肢瘫多由外伤引起，常见于交通事故、工业事故或运动损伤，由于脊髓损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌和自主神经功能均出现障碍，导致不同程度地残障，终生难以恢复，由于缺乏必要的康复护理知识，使许多合并症（如压疮、泌尿系感染、肺部疾患、骨质疏松、痉挛疼痛、关节挛缩等）也随之出现，其并发症具有易发性、难治性、并易严重化，甚至变为致命性。脊髓损伤的治疗与护理可以认为就是预防并发症[1]。因此康复期内护理工作的主要目的是预防随时出现的并发症，最大限度的训练和利用所有残存功能，提高他们的自理能力，改善其生存质量，延长寿命，使患者重新参加力所能及的工作，回归家庭和社会。现将我科2013年6月至2014年8月收治的42例脊髓损伤康复期患者的护理体会报告如下：
1 临床资料
本组42例，男性32例，女性10例，年龄26-70岁，其中颈髓损伤15例，胸腰段损伤27例，完全性截瘫12例，不完全性截瘫30例，致伤原因：交通事故21例，重物砸伤9例，高处坠落12例。
2 康复护理措施
2.1 压疮的预防 压疮是脊髓损伤患者最易发生的并发症，也是截瘫病人终身注意的问题，因而预防极为重要，预防是最好的治疗。
2.1.1 防压训练 预防压疮首先要解除压迫，患者平卧休息时每2-3小时翻身一次，经常变换体位，可用气垫床或海绵垫床来减少受压，对骨性突出的部位使用衬垫、棉垫、水袋，有条件者可使用减压贴等。坐位时每30min左右用双手支撑使臀部抬离床面2-3min以悬空减压，不能做支撑动作时可左右转动代替支撑或用各种软垫分散坐位压力。并进行感觉代偿功能训练，由于脊髓损伤患者因感觉功能障碍丧失了长时间久坐后自觉变换体位来减压的感觉性功能，因此可运用大脑、手、眼来替代感觉，通过训练使大脑能经常想“我不知道痛，不能久坐，要动动体位”，双手定时撑起来帮助体位变动，双手经常抚摸受压部位是否发热、发硬，是否破溃，也可通过镜子查看受压部位的皮肤颜色[2]。
2.1.2 局部皮肤护理 保持皮肤清洁干燥，保持床铺平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑，每日清拭皮肤两次，会阴部随时温水清洗，保持干燥，对易发生压疮的部位勤按摩，改善血运。翻身时避免拖、拉、推等。
2.1.3 全身管理？经常洗浴、沐浴，改善全身血液循环；摄取高热量、高蛋白并营养平衡的饮食。对感觉减弱或消失的皮肤防止尖、硬物或热水袋之类的物品损伤皮肤。
2.2 预防泌尿系感染 由于膀胱功能障碍出现尿失禁或尿潴留，易引起上行尿路感染、尿路结石，反复发作严重时可致尿毒症，甚至死亡。
2.2.1 无菌间歇导尿 通过叩击手压加腹压不能排尿者、残余尿多者、尿失禁者，可行无菌间歇导尿，帮助患者建立排尿反射，并指导患者及家属学会，为回归家庭和社会做好准备。间歇性导尿的作用在于膀胱功能的恢复。患者饮水量一般控制在2000-2500ml/d，分5-6次饮水，可以每小时以125 ml的量进入，或者三餐各400ml，加上午10点，下午4点，晚上8点各200ml，其他时口渴可少量喝，总量控制在2500以内。起先可每4～6 h导尿1次，导尿时严格无菌操作，动作要轻柔，确保膀胱内尿液彻底排空后方可拔除导尿管，每次导尿时膀胱内尿量不能超过500 ml。以后可根据膀胱功能的恢复程度，逐渐延长导尿间歇时间，当残余尿量在200ml以下时，则由一日四次间歇导尿减到每日2次，100ml以下每日1次或指导患者每日1次自我导尿，50ml以下就停止导尿。间歇导尿期间，每两周查尿常规及细菌计数，如果发现尿内脓细胞或白细胞计数大于10个/HPF，细胞计数超过10/mL时，应使用抗菌药，观察尿液有混浊、沉淀时可进行膀胱冲洗。
2.2.2 保持尿道口清洁干燥 忌用塑料袋或接尿器长时间留置，以免影响阴茎血液循环。至少2次/d清洗会阴部并随时擦干。
2.2.3 饮水指导 使患者了解饮水与排尿平衡的关系和重要性，鼓励患者多饮水，多排尿对预防肾炎、输尿管结石及膀胱炎是有效的。不输液的患者每日饮水量达2000-2500ml，当尿液浑浊、出汗、夏季天热、发热时要增加饮水量，避免饮咖啡、碳酸饮料、果汁等，因其可引起食欲不佳，影响规律的饮水量。
2.3 预防肺部疾患 肺部疾患多以高位脊髓损伤者多见，尤其是颈髓损伤患者，因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。同时，由于截瘫患者卧床或呼吸运动障碍，咳嗽动作减少或消失，呼吸道分泌物排出不畅，亦可引起肺部感染。
2.3.1保持呼吸道通畅：利用各种方法促进痰液排出，是预防肺不张、坠积性肺炎的有效方法。因此要定时开放门窗通风换气，保持室内空气新鲜。鼓励患者咳嗽、咳痰，作深呼吸及扩胸运动，坚持每天叩击患者胸背部，结合翻身进行体位排痰，必要时给予雾化吸入。
2.3.2指导患者进行呼吸功能训练：（1）用吹气球法、缩唇呼吸法、深呼吸法锻炼肺功能；（2）吸气训练，护理人员用手掌轻压患者紧靠胸骨下面的部位，帮助患者全神贯注于膈肌吸气动作；（3）呼气训练，护理人员用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气接近结束时突然松手，以代替腹肌的功能，帮助患者完成有效呼气。
2.4 肠道的护理 脊髓损伤的患者90%出现排便异常，便秘为其主要特征，给患者心理上带来了很大的痛苦。
2.4.1 心理护理 由于排便需要他人帮助，患者常焦虑、紧张、恐惧、有时悲观失望、不思饮食或拒食。要通过耐心地劝导，与患者一同分析病情，使患者了解饮食与疾病的关系，合理饮食与情绪对预防便秘，使患者能够面对现实，消除消极情绪，保持乐观心态。 2.4.2 饮食护理 保证充足水分摄入，鼓励患者多饮水，指导患者进食高蛋白、粗纤维饮食，少量多餐，多食新鲜的蔬菜、水果，如：韭菜、芹菜、苹果、香蕉等还要搭配脂类食物，适当增加花生油、豆油、香油等油脂的摄入，禁食辛辣刺激性食物，如：辣椒、浓酒类。食饵法如以黑芝麻、杏仁、胡桃肉等研末冲蜜糖服[3]。
2.4.3 腹部按摩及挤压肛门法 教会患者及家属在每日清晨饮水后30 min及餐后30 min，做以脐为中心顺时针方向环形按摩腹部（由右下腹开始沿结肠走向按摩），3-4次/天，15～30 分钟/次，以促进肠蠕动，帮助消化。瞩患者养成定时排便的习惯，教会家属挤压肛门的方法，选择某一固定时间每日或隔日1次，用戴有手套的手指扩张肛门或按压肛门周围，刺激肛门括约肌引起反射性引起肠蠕动，加快反射性排便的形成。对于顽固性便秘的患者，可用开塞露或肥皂水灌肠等方法刺激排便，严重者可口服缓泻剂。
2.4.4 站立训练及带支具站立、行走训练，通过训练，借助重力可促使肠蠕动，有助排便。
2.4.5药物护理 配合使用药物通便，如：果导片、蓖麻油、液状石蜡油、甘油、番泻叶等，选择其一。应用药物因人而宜，观察用药后效果，开始应小剂量。粪便秘结者口服缓泻剂或开塞露塞肛，如使用开塞露3～4支，用一次性尿管自肛门缓慢插入15～18 cm，将开塞露经尿管末端缓慢注入。
2.5 预防废用综合征 由于脊髓损伤平面以下的运动功能丧失，长期制动易致肌肉萎缩、关节挛缩、异位骨化、骨质疏松等，因此肢体功能训练应贯穿患者的一生。
2.5.1 加强肢体功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的主被动活动，特别强调未瘫痪部位的主动运动，如利用哑铃、拉力、拉杆锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备，坐位时练习穿脱衣裤、鞋袜，同时可在仰卧位或俯卧位积极锻炼腰背肌。做好患肢的主动或被动运动，2～3次/d，鼓励患者自己动手完成基本的生活内容，如洗脸、洗手、进食、刷牙、穿衣，床上运动、体位转移、阅读、书写等活动，保持关节的活动度及肢体的功能位。
2.5.2 站立及行走训练，在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如双杠、支具、四腿拐等，下地练习站立和行走，如每天站立及行走能达到2 h以上，将可防止骨质疏松[4]。
3 小结
脊髓损伤是一种严重的致残性创伤，伤者往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫及植物神经功能障碍。但是脊髓损伤有一定的康复潜力，如能及时进行全面康复治疗护理，则可以降低死亡率，防止并发症，提高自理能力。脊髓损伤患者的康复是一个漫长的过程，要由易到难，循序渐进，持之以恒，从被动运动到主动运动，从替代护理到自我护理，整个过程需要家属的介入共同参与，因此我们须耐心教会患者家属掌握基本康复知识和技能，加强心理护理，增强患者战胜疾病的信心，尽最大可能保存患者的残余功能，以提高患者生存质量及自理能力，最大程度地让患者回归社会，是康复护理工作的最终目标。
