延续护理对支气管哮喘儿童使用丙酸氟替卡松联合孟鲁司特钠的依从性及治疗效果和生活质量的影响
[摘要] 目的 探讨延续护理对支气管哮喘儿童使用丙酸氟替卡松联合孟鲁司特钠的依从性及治疗效果和生活质量的影响。方法 随机选择儿内科门诊及住院的患儿中使用丙酸氟替卡松联合孟鲁司特钠60例，随机将病人平均分为A组（延续护理组），B组（常规护理组）。对A组（延续护理组）患儿进行为期1年的延续护理，包括两部分，第一部分：成立延续护理中心、对患儿进行综合评估、建立个性化的综合延续护理方案及出院前指导。第二部分：分别于患儿出院后的第1个月、第3个月、第6个月及第12个月进行为期1年的跟踪随访，收集包括患者依从性、生存质量、医疗卫生利用及肺功能检查在内的相关数据。对B组（非延续护理组）患儿进行出院指导及定期访问，不采取相关延续护理措施。 结果 护理后半年对所有患儿进行复查发现，A组患儿的依从性、生存质量、医疗卫生需要及肺功能检查几项数据均优于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对哮喘患儿的延续护理能与住院期间的治疗有效相连，同时提高了患儿的依从性、生存质量，减少了患儿出院后的急性发作率，值得推广。
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（b）-0145-003
延续护理是指患者在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务之间转移时，为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列行动[1]。延续护理至上个世纪50年代被提出，发展至今已经有了一套较为完善的护理模式，但发展领域较为局限。该研究选取该院2012年9月―2013年8月收治的哮喘患儿60例通过对川东北地区部分哮喘患儿实施延续护理方案，旨在探讨其对患者依从性和生活质量的影响，为国内哮喘患儿的延续护理研究提供部分依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院儿内科门诊及住院使用丙酸氟替卡松联合孟鲁司特钠治疗的患儿60例，采取随机抽样的方法分为A、B两组各30例，A组为常规护理组，其中男23例，女7例，年龄9-10岁，平均年龄（9.2±0.4）岁，中度哮喘19例，重度哮喘11例。 B组为延续护理组，其中男21例，女9例，年龄8～11岁，平均年龄（9.3±0.5）岁，中度哮喘18例，中度哮喘12例。
入选标准：a、年龄8～11岁；b、符合2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘病学组制定的支气管哮喘防治指南诊断标准 ；c、联合使用丙酸氟替卡松及孟鲁司特钠治疗的患儿；排除标准：a、先天性遗传代谢性疾病；b、经血尿常规、心脏及肝肾功能检查，心、肝、肾或肺等重要器官有疾病的。
1.2 方法
B组，进行常规护理，对B组患儿在医院期间采取健康教育和出院指导，内容为出院后饮食、活动、用药、复查等，出院后半年、一年各收集1次数据。
A组，患儿采用延续护理方案，包括2部分：
第一部分：成立延续护理组，对患儿目前的状况做全面评估，为制定个性化护理方案提供依据；制定个性化的延续护理方案，包括制定和发放患者“随访日记”、患者综合护理评估量表、出院哮喘知识和药物用法指导、建立QQ群及哮喘患儿健康指导俱乐部。
第二部分：分别于患儿出院的第1、3、6、12个月进行为期1年的跟踪随访，发放和收集患者生存质量量表，收集患者依从性、医疗卫生利用及肺功能检查等数据。同时根据患儿个体情况随时调整护理方案，以达到效果最优化。
1.3 工具
①随访日记：参照钱春荣[2]等制定的脑卒中延续护理方案中的脑卒中患者日记加以修改，包括均衡饮食、生活方式、正规服药及定期复诊四项，每项有4个小选项（完全遵从、大部分遵从、少部分遵从、没有遵从），其中“完全遵从”记3分“大部分遵从”记2分，以此类推，满分为12分，12-9分为依从性高，9-6分依从性一般，6-0分依从性低。患者根据自己的情况进行自我评价。
②患者综合护理评估量表：参考王少玲[3]“慢性阻塞性肺气肿患者的延续护理项目”的护理评估表建立，该表含环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域的42个问题供护士勾选评估出的健康问题，同时每个问题后都有一栏空白项供护士根据患者的特殊性和个性化的健康进行补充填写。
③生存质量量表：采用目前运用较为广泛的Barthel（BI）指数评价[4]。该表有大便控制、小便控制、梳洗修饰、进食、进出厕所、床椅转移、穿衣、平地行走、上下楼梯、洗澡10项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助程度分为0-5-10-15四个等级，总分0～100分，得分越高代表独立生活能力越好、依赖性越小。其中100～60分为良，60～41分为中，40～0分为差。
④医疗卫生需要：包括急性发作次数、入院次数和访问门诊3项，用卡方检验对比两组患者的医疗卫生利用率。
⑤肺功能检查：选取FEV1/FVC和FEV1%作为评价肺功能的指标收集数据并两两比较。
1.4 统计方法
运用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料用平均数±标准差（x±s）表示；计数资料用频数表示。计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。
2 结果
2.1 延续护理干预对患者出院指导依从性的影响
A组依从性总分、均衡饮食、正规服药及定期复诊3项依从性高于B组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组患者依从性对比（x±s）
2.2 两组患者BI指数的结果比较
A组BI指数提高幅度及出院后1年两项高于B组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
表2 两组患者BI指数对比（x±s）
2.3 两组患者对卫生服务需要的比较 使用χ2检验，得出急性发作组χ2=0.278，P>0.05，入院次数组χ2=0.296，P>0.05，急性发作次数及入院次数两项无显著差异（P>0.05）。访问门诊组χ2=6.053，P<0.05，访问门诊次数A组高于B组（P<0.05）。
表3 两组患者对卫生服务需要对比（n）
2.4 两组患者肺功能检查比较
A组的FEV1/FVC和FEV1%大于B组，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
表4 两组患者肺功能检查对比（x±s）
3 讨论
1947年，宾夕法尼亚大学Naylor教授[5]的一项研究提出将患者转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该从医院无间断地投射到家庭和社区，逐渐形成“延续护理”概念， 2001年Freeman等[6]最早构建了包括6个维度的延续性护理概念模型，提出延续性护理是指从患者的角度所体验到的协调、顺利的护理过程（体验到的延续性）。2003 年，Haggerty 等[7]进一步发展了延续性护理的概念模型，提出延续性是指患者所接受的一系列分离的卫生服务事件的连贯和连接程度，以及与患者的医疗需求和个人背景的一致程度。
我国延续性护理发展起步较晚，从2007年起我国护理学者才开始将延续护理模式运用于临床护理实践，主要针对产后、糖尿病、颅脑损伤、高血压、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中、结肠造口以及乳腺癌根治术后等患者人群开展延续护理项目。而这些领域的研究中又存在下列问题：干预方案缺乏延续护理模式的指导和借鉴；临床研究缺乏大规模随机对照试验；延续护理方案的效果评价还不全面；延续护理的实施状况仍需要拓展[8]。
该研究旨在探讨出一套适合支气管哮喘患儿的延续护理方案。通过建立延续护理小组确立了该次研究的权威性及延续性，通过出院前评估针对每个患儿制定个性化的延续护理方案，保障患者在出院后能进一步得到护理干预。患者出院后的延续护理干预包括：生活质量监测、定期随访监督、患者寻求医疗求助监测和患者呼吸功能改善情况监测[9-11]。
在付红燕等人的研究中发现[12]，延续护理的个性化服务更强，针对不同患儿使用不同护理方法，使患儿的生存质量及依从性方面更为有效。该研究表1中发现在患儿生活质量监测方面，延续护理组出院后一年BI指数（96.65±8.968），常规护理组出院后一年BI指数（86.04±12.541），两组差异有统计学意义（P<0.05），延续护理组出院后一年生活质量高于常规护理组，与付红燕等人研究相符[12]。哮喘虽不能达到根治，但只要坚持规范性治疗，80%的患者可得到有效控制。但是有的患者和家属对临床疗效的期望值太低，认为既然“哮喘不能根治”，所以往往只注重发作期治疗，忽视缓解期治疗。常规护理组的患儿出院后与医院的关系就基本结束，使得患儿在各方面的需求得不到及时满足，因此常规护理组在提高患儿生活质量效果不是很理想。延续护理通过对患儿状况做全面评估，制定个性化延续护理方案，并随时根据患儿个体情况调整方案，最终调整到以适应患儿个体病情的最优护理模式，从而很大程度的提高了患儿的生存质量。
在患儿依从性调查中，A组依从性总分、均衡饮食、正规服药及定期复诊3项得分均高于B组，两组差异有统计学意义（P<0.05），同样符合付红燕等人的研究。实行延续护理时，首先选择预防保健方面知识进行健康教育，以满足患者最迫切的需求，取得患者的信任，护理过程中要经常提示患者关注院外的治疗护理和自我保健，从而提高患者的认识疾病、自我监控、自我护理的能力，使患者长期受益。
在患儿复发和肺功能监测的调查中，两组的急性发作次数及入院次数两项差异无统计学意义（P>0.05），但访问门诊次数A组高于B组（P<0.05），肺功能监测显示（FEV1%和FEV1/FVC），延续护理组患儿为（89.3±9.1）%、（72.2±9.8）；常规护理组患儿为（83.7±11.1）%、66.5±8.8，延续护理组大于常规护理组，两组差异具有统计学意义（P<0.05）。与杨茵等人的报道相符[13]。导致哮喘的复发除了生物因素外，还在于缺乏疾病的防治保健知识，患者及家属对哮喘的相关知识不足，致使患者出院后自我护理能力不足，造成哮喘的频繁发作，最终加重肺功能的受损。虽然在该研究中虽然通过延续护理不能很大程度改善发作次数和入院次数，但是提高了延续护理组患者的自我保护意识，患者自发的学习和了解关于哮喘方面的知识。发作次数和入院次数没有得到很大程度的改善，这可能和延续护理持续的时间短、样本量小、强度不够有关，需要实验进一步的验证。
综上所述，通过该研究表明对支气管哮喘患儿采取延续护理措施能有效的提高患者的出院指导依从性、生活质量，减少急性发作次数、入院次数及增加门诊次数，提高肺功能等。因此，值得借鉴与推广。
