30例产后失血性休克的急救及护理
胎儿娩出后24h内阴道流血量超过1500ml者，称为产后大出血【1】。产后失血性休克是由于产后出血处理不及时，措施不当或者失败所发生的严重并发症，是目前临床导致产妇死亡的主要原因。由于产后出血发病急，出血凶猛，病情进展迅速，往往造成不可逆后果。我院2013-2014年共对30例产后失血性休克病人进行的抢救救治及护理获得成功，现将急救和护理情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2013―2014年共救治产后失血性休克病例30例，占0.67%，抢救成功率100%，子宫切除5例，占0.11%。产妇年龄16-45岁，平均年龄27岁，孕周38-42周；初产妇12例，经产妇18例；阴道分娩14例，剖宫产16例；出血量1500-2000ml15例，2500-3000ml10例，3500-5000ml5例。
1.2 方法 本院采用盆接法、称重法评估产后出血量，胎儿娩出后，立即用弯盆置于臀部并放置会阴垫收集阴道出血量，失血量（ml）=[胎儿娩出后所有敷料湿重（g）-胎儿娩出前所有敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。注意观察产妇产后症状及生命征变化，并结合休克指数计算血容量，即SI=脉率/收缩压（毫米汞柱），若SI=0.5表示血容量正常；若SI=1.0则丢失20%-30%血容量，若SI>1.0，则丢失30%-50%血容量。同时予动静脉留置针行颈静脉穿刺测定中心静脉压（CVP）以更有效的评估血容量。
2 急救及护理
2.1 病人出现表情淡漠、面色苍白、尿量少，尿颜色深，改变体位时收缩压下降>10mmhg，脉率增加>20次/分，提示血容量丢失20%-30%，脉压差缩小、阴道出血量突然增多，予患者平卧位，下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要器官的血供，同时吸氧并保暖，立即加快输液速度，迅速开放两条以上的静脉通道快速补液，应用缩宫素。
2.2 患者出现面色越来越苍白，腹围增大，宫缩好阴道流血少，化验结果提示；血红蛋白进行性下降，高度警惕腹腔内出血的可能，应立即做好再次手术的准备及抢救用血。阴道分娩的病人同样出现上述症状，应再次检查软产道，是否出现阴道壁血肿及阴道裂伤出血（血色鲜红），根据原因进行血肿清除或裂伤缝合术。
2.3 胎盘胎膜娩出后，如子宫缩复不良，应给予子宫按摩；如果宫缩乏力，引起宫腔积血或是血块堵塞宫颈口，按压子宫底时，应行会阴消毒后，给予清除阴道内积血和按压子宫底排除宫腔内积血；子宫收缩乏力或子宫下段收缩乏力，胎盘剥离面出血，经静滴缩宫素、欣母沛、肛塞米索前列醇及按摩子宫等处理后出血仍无法控制，估计出血量在800ml【2】，且仍有活动性出血者，排除胎盘胎膜残留及胎盘植入因素后，行宫腔水囊填塞或宫腔纱条填塞。术后24小时取出水囊或纱条。出现不可控制的大出血时子宫切除的抉择需当机立断【3】。
2.4 急救护理 产后出血一旦发生，会在短时间内大量失血，陷入休克，危及生命。因此，在抢救时，护士需做到快、稳、准。快：就是迅速组成护理抢救小组，分工明确，分为保证静脉通畅、迅速给药一人，记录危重患者抢救一人，送检化验、取血、取药一人，护士长到场指挥。稳：就是必须有条不紊进行抢救。准：就是抢救过程中经常执行口头医嘱，准确无误给药【4】。除此之外给予输血、输液、实验室检查等护理操作时，保证正确及时，不得有误。输液速度：最初15-30分钟内可快速输入晶体液1000 ml，在第1h内至少输入2000 ml【5】，输血的速度最好在1h内补足，至少1h内补给出血量的50%，速度不达到时使用输血加压器。同时予静脉留置针行颈静脉穿刺测定中心静脉压（CVP），测定结果低于2cmH2O提示血容量不足，以更有效的评估血容量，防止大量输液、输血导致肺水肿、心衰等并发症。在快速输液、输血的同时，密切观察患者的生命体征，观察面色、神志、肤色、温度、血压、脉博、呼吸的变化，持续心电监护，10-15分钟记录一次。观察子宫收缩情况，阴道出血量，血液是否凝固，血液不凝固提示继发DIC，并准确记录。留置尿管，观察每小时尿量及24h出入量，防止肾功能衰竭的发生。
2.5 恢复期护理 应严密观察并祥细记录患者的意识状态、皮肤颜色、生命体征及尿量，观察子宫收缩情况，有无压痛、宫底高度及恶露量、色、气味，腹围是否增大，保持各种管道通畅；注意切口有无渗血；有无肛门排气。保持会阴清洁，观察会阴伤口情况，严格会阴护理2次/日，避免上行感染。按医嘱给予足量、高效的抗生素，预防感染； 纠正贫血等治疗。鼓励产妇进食营养丰富，易消化饮食，注意少量多餐，提高抵抗力。做好乳房护理，病情许可，指导母乳喂养，防止乳胀的发生。监测体温、脉博、呼吸、血压的变化，观察体温变化，识别感染征象，体温升高，如不是乳胀引起，提示有感染可能。
2.6 宫腔填塞的护理 宫腔填塞观察指标：（1）止血时间：从开始放置水囊或纱条填塞到大量阴道流血明显减少所需时间，但可以允许少量阴道流血。（2）术后24h阴道出血量：填塞术后24h内阴道出血量。（3）填塞物留置时间：记录填塞物在体内留置时间。观察宫底高度的标记（宫腔填塞后在腹部做宫底标记）及恶露量、色、气味，腹围是否增大，观察水囊有无漏水和脱出，纱条有无脱出。注意不要去按摩子宫，以免水囊脱落或纱条脱出阴道而造成止血失败，宫腔填塞后24h应用缩宫素维持。 2.7心理护理 应及时给予心理疏导，消除其焦虑及恐惧，积极配合手术及各种治疗。产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活自理有困难，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，针对产妇的具体情况，进行针对性的健康教育。
3 结果
3.1 产后失血性休克病因：子宫收缩乏力10例；剖宫产术后并发阔韧带后腹膜血肿2例；双子宫畸形2例；胎盘因素14例（其中胎盘早剥并发DIC、子宫卒中2例、胎盘滞留10例、完全性前置胎盘2例）；软产道裂伤2例。
3.2 急救及护理结果
所有病例均用大量宫缩剂、补液、输血等抗休克治疗，输RBC3u-35u，血浆200-2600ml，冷沉淀0-30u。阴道分娩后行水囊宫腔填塞10例，软产道裂伤缝合2例，剖宫产术中宫腔
纱条填塞6例，子宫压迫缝合术2例，剖宫产术后水囊填塞3例；剖宫产术后再次开腹5例，其中3例行子宫次全切除；阴道分娩后子宫次全切除2例，其中1例外院转入。抢救成功率100%，产后失血性休克导致的子宫切除率16.6%。
4 讨论
4.1 准确测量失血量是抢救治疗的关键环节。低估了出血量常延误病人的治疗抢救，因此，准确测量出血量，是防治产后出血性休克首先要解决的问题，本院使用盆接法、称重法估计产后出血量并结合休克指数计算。本文1例双子宫、双宫颈、阴道纵隔，二次剖宫产术后两小时，诊断宫腔积血，在抗休克、输血同时开腹清除宫腔积血3000ml，术后留置引流管以扩张宫颈，避免子宫切除。
4.2 适时行宫腔填塞。本文中行水囊填塞13例，宫腔纱条填塞6例，迅速止血，效果满意，避免切除子宫。
4.3 对于胎盘粘连，胎盘滞留或胎盘残留者，尽快纠正休克输血，同时行徒手人工剥离胎盘术或清宫术；对于重型胎盘早剥术前配血、备好血浆、冷沉淀，同时尽快手术。
4.4 出现不可控制的大出血时子宫切除的抉择需当机立断【3】。本文中1例外院转入胎盘早剥剖宫取胎的患者，术后观察不到位，出现术后大出血性休克并发DIC、子宫卒中行子宫次全切除术并发肾功能衰竭，无尿，术日转入我院，持续心电监护、中心静脉压测定、血液透析、吸氧、密切观察尿管、引流管是否通畅，尿液、引流液的颜色和量、记录每小时尿量和24小时出入量；切口有无渗血，阴道有无流血，血液是否凝固；应用二联足量抗生素，保持会阴清洁，会阴护理2次/日，擦浴、口腔护理1次/日，每4小时测体温一次，及时发现感染征象；及时回乳并观察有无乳胀，及时给予心理疏导，消除其焦虑及恐惧，积极配合各种治疗。主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，术后11日，尿量20-50ml/日，第12日尿量300ml，经过精心护理，住院22日治愈出院，无护理并发症。
5 体会
在孕期及产时应注意识别危险因素，对于有产后出血倾向者，第二产程应建立静脉通道以备静脉应用缩宫剂、输液、输血、补充血容量纠正休克。第二产程正确指导产妇使用腹压，防止胎儿娩出过快，提高接生技术，减少软产道裂伤。手术医师要加强业务技能培训，术中操作正确无误。 预防产后出血的关键在于预防产后2h内出血，因此加强2h内
的观察，处理好产后2h内的出血，可减少并发症，降低死亡率【6】。产后2h、术后常规心电监护，严密观察神志、面色、心率、血压、尿量、宫缩、宫底高度及阴道出血量。保持静脉通路通畅极其重要。
综上所述，护士的观察能力，关系到病人的病情变化是否第一时间被发现并得到及时的救护；护理人员具有高度的责任心、娴熟的穿刺技术和对抢救程序的熟练掌握是成功救治产后失血性休克病人的重要保证。在面对农村的二级医院只有合理利用现有的护理资源，实行标准化、程序化、高效能的组织管理和技术管理【7】，充分发挥每个护士的能力，才能顺利配合抢救危重孕产妇，降低孕产妇死亡率。
