多发伤伴创伤性胸主动脉假性动脉瘤1例的护理
胸主动脉假性动脉瘤是一种少见的动脉瘤，以创伤性假性动脉瘤居多[1]。创伤性胸主动脉假性动脉瘤最常见致伤原因是车祸引起的减速伤，其他的还包括高处坠落伤、重物砸伤、锐器伤等。最常见的发生部位是主动脉弓与降主动脉交界的主动脉峡部，约占54.0%～91.4%。由于主动脉峡部附近的动脉导管韧带、左主支气管、第l肋间动脉及降主动脉前筋膜限制了降主动脉起始部的活动，使得动脉韧带以远的降主动脉比较固定，而主动脉弓、升主动脉和心脏活动度相对较大，人体遭遇突然减速时主动脉弓部惯性前移产生的剪切力导致主动脉峡部撕裂。若动脉裂口较小，出血受周围纵隔组织的局限、包裹则容易形成假性动脉瘤[2]。若为钝性伤引起，则外伤暴力较大，伤者常伴有其他严重创伤，不仅给救治带来困难，还常造成漏诊。传统开胸手术风险较大，死亡率和截瘫发生率较高[3]。目前大部分情况下覆膜支架腔内隔绝术可作为首选治疗方法[1]。我院某ICU在2013年10月13日收治1例多发伤合并创伤性主动脉假性动脉瘤患者，经确诊并手术处理，18天后好转至普通病房行后续治疗。现将ICU期间的护理报告如下。
1.病例简介
患者，男，15岁，因“高处坠落致全身多处疼痛4天”于2013年10月13日入院。坠落高度约15米，当即昏迷，急送当地县人民医院，经CT等检查后诊断为“多发伤，双侧血气胸，双肺挫伤，胸腰椎骨折，双下肢截瘫，创伤失血性休克”，予气管插管，机械通气，胸腔闭式引流，输血输液抗休克等治疗。因腹腔穿刺见不凝血，急诊剖腹探查，术中见“后腹膜巨大血肿，胃、结肠挫伤”，予“胃、结肠浆肌层修补术”。为进一步诊治于术后第4天来我院，急诊查头、颈椎及腹增强CT示：“蛛网膜下腔出血，双侧额颞叶硬膜下积液。颈2椎体前下缘、颈6左椎弓根、颈7棘突骨折，左第一肋骨折”。入院时体温：37.4℃，脉搏：78次/分，呼吸：15次/分，血压142/78mmHg，镇静状态，气管插管机械通气，双瞳孔正常，双肺可闻及湿??音，心脏听诊无殊。刺痛上肢有反应，下肢无反应。入院诊断：“多发伤：1、蛛网膜下腔出血，双额颞叶硬膜下积液；2、颈2椎体前下缘、颈6左椎弓根、颈7棘突骨折，胸11、12、腰2、3、4椎体及腰1右横突骨折，双下肢截瘫；3、左第1肋骨折，双侧血气胸，双肺挫伤；4、腹部闭合伤：后腹膜血肿，胃、结肠多处挫裂伤，胃、结肠浆肌层修补术后。肺部感染。”入院后予泰能针0.5g Q8H静滴抗感染、化痰、镇痛镇静等治疗。继续完善检查发现肌酸激酶8005U/L，升高显著，考虑肌肉损伤重，予水化、碱化尿液预防肾功能不全。入院后充分镇痛镇静情况下收缩压波动于140～160mmHg，舒张压60～80mmHg，对于青少年而言明显升高，结合心肌酶谱略微升高，考虑心脏大血管损伤可能，查胸部增强CT及主动脉CTA见“胸骨骨折，主动脉弓与降主动脉移行处动脉瘤”。心脏外科会诊认为有手术指征，予充分镇静镇痛，静脉药物艾司洛尔、硝普钠控制血压，待尺寸合适的腹膜支架到位后于10月18日行“右侧股动脉切开，胸主动脉瘤腔内隔绝，腹膜支架植入术”，术后返ICU，继续严格控制血压。10月23日起体温升高，39℃左右，炎症指标升高，考虑肺部感染加重。于10月26日加用斯沃针，10月28日改泰能针为舒普深针，并引流胸腔积液，加强吸痰，床边纤维支气管镜吸痰等治疗，之后体温逐渐下降，肺部感染好转。10月31日成功脱离呼吸机，拔除气管插管。11月1日转普通病房行胸椎骨折固定手术。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1患者术前血压明显偏高，密切观察血压变化，在无既往高血压，充分镇痛镇静的情况下血压仍明显高，比较双侧、上下肢血压无明显差异，怀疑其他疾病引起的继发性高血压可能，及时通知医生进行排查。确诊胸主动脉假性动脉瘤后使用静脉药物严格控制血压，继续密切观察血压变化，维持收缩压120mmHg以下。
2.1.2肌酸激酶明显升高提示肌肉坏死多，有肾功能衰竭风险，予水化、维持尿量、碱化尿液。计每小时尿量，维持每小时尿量120ml以上；观察尿液颜色，有无酱油色（肌红蛋白尿）；关注尿PH值，碱化尿液目标值为7.0以上。出现尿量、尿色、尿PH值异常情况及时通知医生处理。
2.2术后护理
2.2.1术后密切观察心率、心律、心电监护波形、中心静脉压等。血压仍偏高，建立有创血压实时监测，继续使用静脉药物严格控制血压，降压目标收缩压120mmHg以下。
2.2.2术后观察四肢循环、活动情况，特别是手术切口在右股动脉，还需警惕术后动脉损伤、血肿形成、动脉栓塞等情况。密切观察切口局部是否肿胀，及各肢体温度、皮肤颜色，末梢动脉搏动等情况。因主动脉术后各肢体末梢循环较弱，末梢动脉触摸不满意时改测指（趾）脉氧饱和度，看有无正常波形及数值。截瘫为术后可能的并发症之一，但此患者本身截瘫，无需特别观察下肢活动情况。
2.2.3原有创伤加手术创伤、气管插管刺激等可能造成患者疼痛加重、躁动，继续充分镇静镇痛，防止疼痛、躁动引起血压升高、动脉再次破裂。
2.2.4术后肺部感染加重，观察体温及白细胞、中性粒细胞比例、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标变化。遵医嘱更改抗生素。严格无菌操作，呼吸机管道更换符合无菌要求，单间隔离，禁止探视。加强吸痰，配合医生进行床边纤维支气管镜治疗，胸腔积液引流等操作。
2.2.5继续水化、碱化尿液，观察尿量、尿色及PH值，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调。每天复查尿常规、血常规、血电解质、血气、凝血谱等指标。
2.2.6患者气管插管时间较长，不能经口进食，放置鼻空肠管行肠内营养支持，为病情好转打基础，定期复查白蛋白等营养指标。
3.总结
此例患者为严重多发伤，肌肉损伤多，肌酸激酶明显升高，合并创伤性主动脉假性动脉瘤，在EICU治疗期间及时发现，行手术治疗。术后肺部感染加重，经抗生素调整、吸痰、纤支镜治疗后好转。术前护理主要是严密观察血压变化，达到目标血压；观察尿量、尿色、尿PH值，达到水化、碱化尿液的目标值。术后继续密切观察血压及其他血流动力学指标；充分镇静镇痛；观察手术切口局部及四肢末梢循环；做好无菌操作，加强吸痰，治疗肺部感染；行肠内营养支持，促进病情好转。
