严重烧伤合并吸入性损伤气管切开患者的急救配合及护理
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.175
烧伤总面积达30%～49%；或Ⅲ度烧伤面积达10%～19%；或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述比例， 但有下列情况之一者：①发生休克等严重并发症， ②吸入性损伤， ③复合伤――即为重度烧伤[1]。吸入性损伤是热力和（或）烟雾引起的呼吸道以致肺实质的损害。其常同皮肤烧伤伴发， 单纯吸入性损伤临床少见， 常见原因为易燃、易爆物品燃爆烧伤， 如汽油、煤油、酒精、黑色火药、粉尘、煤尘、化工原料、高分子聚合材料等燃烧或燃爆所引起。易燃、易爆物可引起多种损伤， 如呼吸道烧伤、吸入性损伤、皮肤火焰烧伤等[2]。火灾现场伴有浓烟， 烧伤患者极易发生吸入性损伤。
1 临床资料
2010年6月～2012年5月， 本院烧伤科共收治严重烧伤合并吸入性损伤患者58例。其中， 气管切开18例， 气管切开使用机械通气8例， 余32例未行切管切开的患者本文不作论述。经过系统治疗与精心护理， 26例严重烧伤合并吸入性损伤气管切开的患者全部康复出院， 取得了较满意的康复效果。
2 急救配合
2. 1 急救室布局 本院烧伤科急救室设于电梯、楼道旁。内设抢救车、输液装置及药品、吸氧装置及物品、静脉穿刺包、气管切开包、喉镜、气管插管用物、多功能监测仪、采血用物、备皮用物、一次性使用导尿包、平车、屏风等。设1名护士专人负责管理， 定期检查各种设备的性能， 负责各种药品、用物的填充， 并做好记录交班。
2. 2 急救措施 患者入急救室后， 护士首先为患者吸氧， 建立静脉通路， 采血做血常规、血型、肾功能、血离子、血糖、二氧化碳结合力、血气分析测定， 给予多功能监护仪进行监测。在无菌条件下为患者留置导尿。做好气管插管、气管切开准备。配合医生清理烧伤创面， 协助涂药包扎。初步急救处理后用平车将患者推入烧伤重症病房。
3 护理措施
3. 1 病情观察 根据烧伤创面将患者安置于普通病床或悬浮床。密切观察病情变化， 监测生命体征， 每30分钟测量脉搏、呼吸和血压， 观察神志变化， 每4小时测量体温一次， 记录在重症护理记录单上。吸入性损伤的患者常伴有一氧化碳中毒， 表现为声音嘶哑、反应迟钝、进行性呼吸困难， 痰中伴有黑灰样物质， 多有呼吸道异物感， 咳嗽时伴有哮鸣音， 口唇颜色红润等， 护士应仔细观察并做好记录。特别应注意血氧饱和度的变化， 发现<90%， 要立即报告医生。
3. 2 气管切开护理
3. 2. 1 吸痰的护理 气管切开治疗盘24 h更换1次， 如有污染或浸湿， 立即更换。吸痰时动作轻柔， 避免反复提拉吸痰管而造成气道黏膜损伤， 吸痰时严格执行无菌操作。吸痰前后给予高流量吸氧2～3 min以抬高肺泡内氧分压。吸痰后观察痰液颜色、气味、性质、痰量并做好记录。
3. 2. 2 保持气道湿润
3. 2. 2. 1 间歇湿化 生理盐水500 ml加庆大霉素8万单位、糜蛋白酶4000单位， 每次吸痰后缓慢注入气管2～5 ml， 每日总量≤200 ml， 也可每6小时超声雾化吸入1次， 每次≤20 min， 可湿化气道， 防止痰液结痂， 促进痰液咳出。
3. 2. 2. 2 持续湿化 以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内， 滴数控制在4～6滴/min， 24 h不少于200 ml， 湿化液可选择生理盐水或注射用水， 也可根据需要加入其他药物， 如抗生素。一瓶湿化液使用最长不得超过24 h。
3. 2. 2. 3 机械通气 气管切开患者床旁备齐抢救药品及物品， 如：同号气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、氧气筒、呼吸机、手电筒等。患者呼吸困难加重， 自主呼吸减弱应及时连接呼吸机辅助呼吸， 正确调整呼吸机参数， 跟踪化验血气分析， 密切观察患者缺氧症状的改善情况。
3. 3 准确记录出入液量 曾有人认为， 伴有皮肤损伤的吸入性损伤患者的静脉入量宜偏少， 但目前认为对这些患者的补液量不能过分控制[3]。应遵循按照烧伤面积计算补液量的原则， 建立两条静脉通路， 一路补充胶体， 一路补充晶体， 根据尿量调整输液速度， 准确记录24 h出入液量， 尤其是每小时尿量， 注意观察尿液颜色， 发现血红蛋白尿及时报告医生， 遵医嘱给予碳酸氢钠碱化尿液。合并肾功能衰竭的患者， 使用床旁血滤机进行血液透析以达到出入平衡。
3. 4 饮食指导 指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质食物， 如：鱼汤、鸡汤等。气管切开进食不方便者可用吸管吸食营养汤， 每次吸食量不宜过多， 防止出现呛咳。出现低蛋白血症者， 遵医嘱静脉输注人血白蛋白10 g， 1～2次/d， 不能进食者可给予外周静脉营养。
3. 5 心理护理 严重烧伤给患者带来了巨大的痛苦， 吸入性损伤带来的呼吸困难使患者常有濒死感， 重症病房家属不能守护在旁， 很多家庭经济困难难以维持治疗， 患者表现出意志消沉、焦虑恐惧、厌烦急躁等不良情绪。护士应给予强大的心理安慰及支持， 向患者讲述成功治愈病例， 灌输积极配合的重要性。告知患者家属可以通过媒体呼吁倡导爱心公益， 多方共同努力帮助患者早日康复。
3. 6 健康教育 告知患者使用呼吸机期间不可在床上剧烈活动， 防止呼吸机管道脱管， 创面出现痛痒表现时不可用手抓挠。
4 结果
18例气管切开患者， 11例7 d后封管；7例12 d后封管， 均无呼吸困难发生， 血气分析正常。气管切开配合使用呼吸机8例， 6例9 d后停止使用呼吸机， 自主呼吸良好， 停机5 d后封管， 未出现不良呼吸症状；2例12 d后停止使用呼吸机， 出现憋闷感， 呼吸困难逐渐加重， 血气分析出现病理改变， 延长使用呼吸机3 d后， 间歇使用呼吸机2 d， 停止使用呼吸机7 d后封管， 呼吸情况良好。
5 小结
严重烧伤合并吸入性损伤患者病情危重， 应设专人护理， 病情易反复， 应随时做好抢救准备。本文总结了26例严重烧伤合并吸入性损伤气管切开患者的护理经验。主要从急救配合、住院护理两大方面着手， 遵从整体化护理要求， 使患者得到及时、系统的救治及护理， 取得较理想的预后。
