外伤性皮肤窦道的整形修复及护理
[中图分类号]R473 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）03-0397-03
皮肤受外伤后，因处理不及时、不规范，可能形成皮肤窦道。皮肤窦道经长时间换药不易愈合，引起患者心情烦躁，强烈要求寻找一种有效的治疗方法。我科自2008年1月～2012年1月对82例长期不愈合的外伤性皮肤窦道进行手术扩创+封闭负压引流+植皮术，疗效肯定，患者满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组82例，男性61例，女性21例。年龄25～72岁，平均年龄37岁。外伤原因均为机械性外伤。皮肤窦道部位：小腿50例，大腿6例，上肢11例，骶尾部15例。就诊前于当地换药3～7月。皮肤窦道窦口大小约1cm×1cm～2cm×2cm，窦道深约3～12cm。
1.2 治疗方法和护理
1.2.1 治疗前准备：检查血常规、生化全套、心电图、胸片等，下肢皮肤窦道必要时（如患有下肢静脉曲张）进行下肢深浅静脉彩超检查，用探针探查皮肤窦道的深度、方向，并作分泌物细菌培养和药物敏感试验。
1.2.2 治疗方法：在局麻、臂丛麻醉或硬膜外麻醉下行扩创手术，沿皮肤窦道方向剖开其表面正常皮肤，完全暴露皮肤窦道的腔隙，用手术刀切除皮肤窦道管壁不健康的肉芽组织或瘢痕组织，创面用3%H2O2、生理盐水交替冲洗3次。将封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）材料（武汉维斯第医用科技有限公司生产）按创面大小、形态进行裁剪，完全覆盖皮肤窦道扩创后的创面，VSD材料超出创面皮缘约1cm，外用生物透性薄膜粘贴密闭VSD材料及周围正常皮肤，VSD材料引流管接中心负压，VSD材料变塌陷表明引流通畅，7天拆除VSD材料，视创面肉芽组织生长情况，若肉芽组织不新鲜，继续使用封闭负压引流，直到创面为新鲜肉芽组织覆盖，此时行植皮术，一般按创面大小于大腿用滚轴取皮刀切取薄中厚皮片，用尖刀片于其上戳取多个小洞，供皮区外贴油纱布，棉垫加压包扎，将薄中厚皮片间断缝合于皮肤窦道扩创后肉芽创面上，外用VSD材料封闭固定。
1.2.3护理
1.2.3.1 术前护理：本组病例就诊前最少有3个月病程，患者心情较烦躁，医护人员应主动与患者沟通，向患者及家属告知入院后的治疗方案，并进行心理疏导，增强患者的自信心，使其以积极的心态配合治疗。
1.2.3.2 术后护理：保持负压引流的持续有效是术后护理的关键[1]，维持负压在0.02～0.06MPa，早期经引流管冲洗每天一次，后改为2～3天冲洗一次。VSD负压引流一般7天后拆除[2]，植皮术后7～10天拆除VSD材料。
2 结果
本组病例经1～3次封闭负压引流后，创面为新鲜肉芽组织后行植皮术，术后皮片成活良好，病程18～33天，随访6个月，伤口处部分稍凹陷，瘢痕不明显（见图1～4）。
3 讨论
皮肤窦道是一种管道，由深部组织通向体表，只有外口而无内口相通的病理性盲管。外伤致皮肤损害，特别是皮肤裂口较小时，早期不易引起患者的重视，加上治疗不规范，甚至未经任何处理，使之发展成为皮肤窦道。皮肤窦道长时间换药不能愈合，究其原因可能为：①有些皮肤窦道较深，换药时不易到达其底部；②皮肤窦道管壁往往有不健康肉芽组织形成或瘢痕组织，常规换药不易清除不健康的肉芽或瘢痕组织；③皮肤窦道外口有时较小，易形成假性愈合，待皮肤窦道内分泌物增多，皮肤窦道外口又被撑开，从而延误治疗。
本组病例，全部在局麻或硬膜外麻醉下行扩创术，术中完全暴露皮肤窦道的腔隙，直视下切除管壁不健康肉芽或瘢痕组织，再用VSD负压引流，使创面形成新鲜肉芽组织，在其上植薄中厚皮片，VSD再次覆盖皮片负压引流，与传统换药相比，手术扩创+VSD负压引流+植皮术有明显的优点：①清创较彻底，可以在直视下切除不健康肉芽或瘢痕，为伤口愈合提供了有利条件；②封闭负压引流，通过其机械性引流作用，减轻创面坏死组织及分泌物与代谢产物对组织细胞的损伤作用，又使创面保持清洁，形成不利于细菌生长的创面环境；同时可吸收创面组织液排出体外，组织肿胀消退，小血管负荷降低，新鲜血液涌向创面，改善局部血液循环；机械作用可促进角质蛋白细胞生长和蛋白质合成，使创面细胞发生增强，封闭负压环境导致伤口周围氧张力下降，刺激修复启动信号，有效改善愈合[3-4]；③植皮术后继续使用VSD负压引流，可提高皮片成活率，因VSD负压对皮片均匀加压，同时创面的分泌物、血液等可被引流出；④本方法主要适用于皮肤窦道的方向为横形，对于垂直纵形皮肤窦道手术扩创相对较麻烦。
在整个治疗过程中，护理也很重要，本组病例来我院就诊前已于外院治疗3～7个月，心情较烦躁，希望尽快修复皮肤窦道伤口。首先要进行心理沟通，降低烦躁心情，树立治疗信心。基于以上原因，本组病例全部直接行扩创术，VSD负压引流，新鲜肉芽组织创面上直接植皮，主要考虑就是为了缩短病程；其次，术后VSD材料引流管与中心负压相连，患者行动稍受到限制，要进行有效沟通，争取患者的配合治疗；最后伤口皮片成活后要指导患者进行预防瘢痕治疗3～6月以上。
外伤性皮肤窦道采用常规换药病程长，疗效不确定，可行手术扩创、VSD负压引流、植皮术，该方法操作简单，痛苦小，疗效肯定，值得临床应用。
