影响医学生实习质量的因素分析及对策探讨
【Abstract】 Clinical practice is an essential part of medical students training process， an important approach to cultivate new era of high-quality talents of medicine. However， in the face of the particularity of the current social transformation， facing the practice teaching of legal environment， cultural environment， social environment， great changes which have taken place in the influence factors in the process of practice is far more than ever before. Therefore， it is necessary to explore various unfavorable factors existing in the practice process， maximize the to ensure the quality of practice teaching， help students to establish clinical thinking， causes the student to apply the correct clinical thinking in clinical practice to accurately collecting medical history， history analysis， observation of condition， comprehensive thinking. Through the system of theoretical study and clinical technical operation training， causes the student to master the disease， reasoning， the ability of disease， diagnosis of diseases.
【Key words】 Medical students； Clinical practice； Quality； Influencing factors
临床实习是医学生认识疾病的过程，是全面训练业务的关键时期，是实现培养医学实用人才的重要环节，也是医学生到住院医生的必经之路。而医学生的临床实习过程存在着诸多影响因素，直接影响了医学生专业能力和临床思维的培养。随着医学的不断发展，以及患者对医疗服务水平要求的提高，向医学教育提出了更高层次的要求。而临床实习是医学理论与实践相结合的纽带，医学生是未成熟的医生。因此，探讨和消减影响医学生实习过程中的各种不利因素，对未来医生的专业水平与服务质量都非常重要。
1 临床实习质量影响因素
临床实习过程是医学生实现由医学生向临床医生转变的重要里程碑，它直接关系到所培养的医生是否能够担负起明天治病救人的责任。对教学医院而言，确保实习生的质量事关重大，必须针对其影响因素找出对策，以提高实习质量。影响因素主要包括学院因素、实习医院因素、社会因素、实习生自身因素4个方面。
1.1 院校因素
1.1.1 院校对实习医院选择不严格 由于各个高等医学院校招生数量的扩大，三甲级医院相对较少，无法承载数量众多的实习学生；而学院自身的附属医院又难以消化扩招后带来的庞大实习任务，因此只好选择其他非附属教学医院，这就无法保证教学质量的专业性。而医学专业是比较特殊的行业，临床实习阶段实践性和科学性很强，如果选择的实习医院硬件及软件跟不上教学医院的水准，势必影响到学生实习质量[1]。
1.1.2 学校管理因素 一般情况下，学院与实习医院之间的管理沟通不够，主观上因学院和实习医院非本系统附属医院，对实习医院学生的实习质量无法考核。因此，对实习学生的管理和医院的带教质量都有所放松，客观上完全依赖于医院。医院方面也未形成一套完整的临床教学考评机制，对各科室及带教老师的临床教学质量缺乏经常性的检查与评估[2]。
1.1.3 教学计划方面的因素 重点专业实习时限太短，而专科多，许多专业技能无法在教师的监督指导下顺利完成，属于自学状态。而教学计划安排个别地方不切实际，与临床有脱节。二是招生数目急剧增长，虽然医疗教学资源在增多，但为数众多的却是小型私营医院，不具备教学能力，而条件好的三甲级医院并没有增加很多，根本跟不上学生数量增加的速度；此外，教学计划安排的教学时间不足，许多科室学生打堆，带教老师的人力、时间、精力有限，无法应对数量较多的学生，所以不能按实习内容完成大纲要求。
1.2 实习医院的软、硬件因素
1.2.1 医院的师资力量 实习医院师资力量薄弱，那么在临床带教过程中就会影响实习质量。最主要的因素就是教师的水平和带教经验。这与教师的知识水平、语言表达、临床教学经验、敬业精神和态度相关。由于教师的水平、经验学历参差不齐，影响了教学质量。特别是在床边教学中，没有系统的临床思维和规范示教。其次，对实习学生缺少强化训练，使得知识技能巩固不够。 1.2.2 示教资源缺乏 医院没有专门的训教室，许多创伤性操作无法进行真人训练，医院没有功能完备的教学科目训练室，如无医学模拟人进行急救复苏、穿刺等；尤其是面对当前社会群众对医院的不信任、群众法律意识的提升，不让实习学生对自己进行各项服务，造成学生无法亲身体验各项医疗操作；同时，患者对实习学生表现出的抵触情绪，使实习生对许多基本操作技术望而生畏，无法真正体会；而教学实习医院又没有特殊的医学模拟设备，就造成学生不能很好地完成教学计划。
1.2.3 带教水平不高 医院教师队伍中存在总体学历偏低，部分学科职称结构比例失调，学员结构不合理，部分教师教学经验不足，未参加与教学相关的学习、进修机会少。特别是在床边教学中，没有系统的临床思维和规范示教；其次，对实习学生缺少强化训练，学生看完之后老师对学生进行进一步的实地训练。实习老师对教学工作重视程度不够，把对实习教学看作是可有可无的事情，教学管理制度规定落实不到位，个别教师对学生网开一面，考试制度形同虚设或出科考核项目不严格、不达标。
1.2.4 考评机制不严格 医院实行定编定岗，许多带教老师忙于医疗工作，缺乏对学生医学知识与技能的全面培训与指导；医院在基础设施、人员队伍素质等方面与医学教育的要求有一定的差距；医院没有制定长期的教师培训规划，许多教师没有接受过专门的师资培训，临床示教方面功夫较弱，自身“打铁不硬”。而与此同时，医院没有很好地进行考评和选拔带教人才，只是按人头分任务，使得带教质量下降[3]。
1.3 实习生自身因素
1.3.1 求职择业给医学生带来的影响 有资料显示，南方某医科大学通过对临床医学本科生309人的调查和研究结果表明，实习教学影响因素主要包括“实习教师的相关问题”、“实习医院教学资源相对不足”、“实践操作动手练习机会不足”、“社交活动过多”、“与教学无关的集体活动过多”、“找工作”、“考研”、“公务员考试”。这些影响因素对实习教学造成了主观和客观上的干扰，因而影响了学生正常的实习过程[4]。
1.3.2 客观影响 有学者调查研究显示，影响实习因素包括“实习教师的相关问题”、“实习医院教学资源相对不足”、“实践操作动手练习机会不足”、“社交活动过多”、“与教学无关的集体活动过多”、“找工作”、“考研”、“公务员考试”7个方面[5]。这些影响因素有其普遍性，同样制约着教学医院的实习质量。最多发生的是学生因复习考研，因而无暇顾及实习过程的认真完成，将主要精力用于此，无心钻研临床实用技术及临床思维的积累。
1.3.3 学生对临床学习的兴趣发生改变 虽然有个别学生重理论、轻实践，但大部分进入临床产生好奇心和动手操作兴趣，愿意随老师进行实地操作或上手术台，然而在多次遭到拒绝后，积极性受到挫伤；有些学生经常遇到带教老师的无情训斥，因此学习兴趣逐渐减弱；甚至于带教者的自身水平有限，对学生临床思维的培养没有因势利导，使学生缺乏必要的学习动力。
1.3.4 学生基础知识不扎实 医学课程相对较难，课程内容多，如果学生在校期间的学习自觉性不强，不能认真总结和系统地掌握知识，基础就会相对薄弱。因此在临床实习中的适应能力差，因理论知识学习不扎实，怕与带教老师交流，存在明显的自信心不足[6]。
1.4 社会医疗环境因素影响 患者对医疗服务质量的要求越来越高，维权意识普遍增强；医院为了更大程度地减少医疗纠纷，带教老师不敢让学生动手，加之患者阻碍实习生为自己服务，造成学生的动手机会较以前大大减少，不正常的医患关系同样给临床医生的培养带来一定的阻力。由于医疗市场正面临着前所未有的压力。学生们在医院实习中亲身经历了医务人员遭遇的伤医事件后，对医生职业产生了动摇，个别学生放弃了临床学习钻研的热情，临床实习质量有所下降[7]。少数学生毕业找工作时选择了非医疗职业。
2 对策与想法
2.1 改变学生的实习态度 态度决定行动，对学生们的实习态度和想法，负责实习工作的教师要及时掌握，要根据学生的表现和思想因势利导。学校和实习基地都要认真引导学生摆正实习、考研、就业的关系，多从正面去引导，以优秀的医生为榜样，通过言传身教提高学生的实习热情，另外，可经常让学生们投入到实习医院的医德教育活动中去，如优秀医务人员巡讲、人文医学培训、知名医院教授精品课程演讲活动，都积极要求学生们参加，使他们从中受到教益和感染，以端正实习态度，找到做人的榜样目标。
2.2 加强师资队伍建设 实习医院要选择知识渊博、临床经验丰富、医德高尚、责任心强的医师担任实习学生的带教老师，以保证实习生在德、智、体全面健康发展。在实习中可以采用导师制的形式，一对一指导，教师可以结合自己的专业指导学生，使实习阶段知识学得扎实而稳固[8]。
2.3 改进教学方法 改变教学观念和教学方法，为学生尽可能多创造动手机会，强化“三基”训练，让学生从临床实践中去学。引导和调动他们的主观能动性，变被动学习为主动学习，努力掌握扎实的医学知识及技能，提高临床分析解决问题的能力。
2.4 建立实习质量评价体系 建立医院-教学部-科室三级考核体系，专人负责临床实习计划的落实、检查、评估、考核管理工作。各科室确定一名责任心和工作能力强的医生担任教学秘书，负责考勤与考核标准的落实；严格实行出科理论考试和临技能测试，避免考核上给学生宽松照顾。
2.5 加大实习成绩占毕业总成绩的比例 为促使实习生重视临床实践的学习，教学医院制定一套实习成绩评分办法，由教学管理部和教研组人员共同担任，加强对实习生临床技能、临床思维、病例资料分析等综合能力的考评，对不合格者限期补考或延长实习时间。真正做到学校、医院、学生三方面共同努力，切实提高临床实习质量[9]。
2.6 医学教育保障机制的建立 呼吁国家相关部门尽快出台相应法规，在保护患者利益的前提下，为医学教育提供保障，将医学实习生可以触及的医学实验及操作进行法律规定，赋予医学生临床学习的合法权益，为医院培养年轻医生提供保护和支持[10]。
