2例长期意识障碍患者的康复护理
我国约有15万以上的长期意识障碍患者。由于高龄社会的加速及交通工具的发达，预测今后患者人数将继续增加。近年来，由于受平均住院日缩短的影响，长期意识障碍患者也走上了在家疗养之途。由于大量的生活护理，给患者家属带来精神、体力和经济上的负担。目前尽管对意识障碍的原发性疾病能给予积极的治疗，但对长期意识障碍患者的治疗和护理措施，尚未完善。主要是采用综合的治疗方法，包括神经电刺激法（Dorsal column stimulation，DCS）[1-4]，针灸[5-7]，高压氧（HBO）[8-9]，药物治疗[10-11]，康复训练[12]等，但效果不显著。因为长期意识障碍患者失去生活行动能力，所以护理工作应当在维系生命及调整机体功能方面发挥重要作用[13-16]。目前临床护理工作的重要任务是如何维护意识障碍患者的生命的尊严，发挥残存的生活行动能力，为达到以高质量的生活回归社会的目的，选择有效的护理措施。对意识障碍患者的康复护理，寄希望与其能发挥脑天生的学习性，可塑性和代偿性。提供适合患者状态的刺激，使其提高接受能力，可获得生活行动能力。
分析阻碍长期意识障碍患者的意识恢复和生活水平的原因，归纳为以下两个问题：①脑神经机能的问题，②运动系统的机能障碍问题。全身关节挛缩不仅会阻碍患者的运动机能，也是使患者家属看护困难的主要原因。从而导致长期意识障碍患者本身及其家属QOL的下降。长期意识障碍患者如果想重新获得生活行动能力需要高质量的支援护理，同时也需要恢复能力方面的进一步的康复护理程序和方法。我们多年以来，在日本独自开发改善长期意识障碍的护理技术，不断补充改进不足之处为患者的康复做贡献。我们配合现有的康复护理程序，组合反射性诱发及背部轻微振动的两种护理手法，开发出新的康复护理程序，并经实施得到了较好的效果。本文将2例长期意识障碍患者作为研究对象，应用新型综合康复护理程序进行康复训练，获得了较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2008年1月～2009年10月选择在日本茨城县内的医院住院部接受治疗的长期意识障碍患者2例。长期意识障碍患者的诊断标准按照在日本通用的1976年冷木和儿玉提出的?断标准[17]。
患者1：女性，26岁，长期意识障碍（15年），上，下肢关节挛缩，腰臀部侧弯。11岁时因交通事故脑内出血，意识障碍住院3年。其后父母将之接回家护理。居家护理期间12年。家属们和家庭医生表示：不要期待在意识上有所恢复，但身为父母不忍见孩子痛苦的姿势，希望能改善她身体的挛缩状态。
患者2：女性，10岁，意识障碍（2个月），去大脑强直（Decerebrate rigidity），脑高级功能障碍（higher brain dysfunction）。在学校体育课跑马拉松时心跳呼吸骤停（约8 min），缺氧性脑病。神经放射线学的所见：MRI：双侧枕叶和顶叶可见高频信号。双侧大脑基底节的尾状核可见高频信号。SPECT：双侧枕叶和顶叶可见光范围的血流量低下。上，下肢的关节挛缩。意识状态：沟通困难，会话时对不上视线。日常生活：全依靠家属的看护；饮食：经管喂养；清洁：在床上；排泄：用尿布（大小便失禁）。
1.2伦理考量 研究对象是经由主治医师委托我们进行护理诊断的患者。跟主治医师一起充分的说明本康复护理程序的实施目的，预期效果及危险性的有无之后，征求患者家属同意实施本护理程序，并可以总结发表相关学术报告。本护理程序将于取得患者住院医院负责人的同意及该医院伦理委员会的审核批准后实施。
1.3护理方法
1.3.1构建康复护理程序 独自构建能解除长期意识障碍患者的关节挛缩，并提高其QOL的护理程序。新康复护理程序包括温浴刺激疗法，背部及臀部轻微振动，运动训练等3种康复护理措施。
1.3.2制定护理计划 根据康复护理目的，建立以下康复护理计划，按照计划对长期意识障碍患者进行4个阶段康复护理，见表1。
1.3.3一般护理 在意识障碍的急性期，应首先控制原发疾病。同时，护理工作在及时预见患者疾病转归的基础上，循序渐进地展开。急性期康复护理目标主要是：①保持，改善心肺功能；②保持，改善营养状况；③建立生活节律（夜间持续维持睡眠，日间觉醒状态，按照患病前的习惯，提供饮食，排便护理）；④预防颜面肌肉及四肢的挛缩；⑤预防褥疮，肺炎，抽搐等合并症。
1.3.4康复护理 ①按照患者患病之前的习惯，确定患者固有的生活节律。②注意预防四肢肌肉及颜面部肌肉的萎缩和各关节的挛缩。因为意识的恢复中肢体先于语言恢复：患者利用表情变化和肢体动作来表达自己的情感和意愿，是给家属或护理人员的语言信号。③康复护理过程中，必须做好肺炎，褥疮等合并症的预防工作，因感染可直接对脑部引起伤害造成抽搐。④患者的病情稳定后，全身状态也趋于平稳，此时为了尽快恢复患者的生活行动能力，应进一步实施新康复护理程序。
1.3.5新型综合康复护理程序的实施 ①将患者浸泡在温度38℃～40℃的温水中，实施股，膝，脚关节及肩，肘，手，手指等处的ROM（关节活动范围）的扩大，进行约7～10 min。目的：ROM的扩大，血流量的改善，平衡感觉的回复，疼痛的阈值的改变，皮肤感觉的改善等。②给患者补充水分并休息15 min。③让患者腹卧位，护理人员用双手手掌以股关节为中心轻微振动患者的背部，进行约10～15 min。目的：解除上下肢的挛缩。④实施诱发上下肢屈曲反射的新方法，进行约15 min。目的：解除上，下肢的挛缩。⑤让患者休息15 min。⑥实施座位平衡训练的方案，进行约15 min。目的：取得平衡感，取得稳定坐姿，强化腹肌和背肌，改善髋，膝关节的挛缩。⑦让患者坐在床上，护理人员招呼患者，观察患者有无表情变化，是否发声，是否有透过睁眼，闭眼，手指动作进行交流的迹象。 实施新康复护理程序前后，由医师，物理治疗师，作业治疗师，及言语治疗师共同进行效果评估。根据评估结果修改护理程序的内容，并确认训练方法以后，进行新康复护理程序。1次/d，5次/w。
2结果
患者1：因患者居住比较偏远，故笔者只能每月前往其居住地2次，实施新康复护理程序。经实施9次，3个月以后，腰臀部的侧弯解除，患者发出声音。因脑波确认到意识恢复的征兆，所以更进一步实施为期6 w的住院集中康复护理。结果，患者有了表情变化，发出笑声，能丰富地表现感情。并且能以声音，睁闭眼来表达自己的意思。此外，在实施固定饮水时间和饮水量来控制排尿的方案（时间间隔采尿）后，患者能表达尿意，因此停止尿布的使用。经训练后在能使用下肢矫形器保持60°倾斜站位的立位时，再度回家疗养。回家后由于从床上摔下而进行了大腿股骨头骨折手术，手术后发生肠闭塞，反复出入院，身体状况逐渐恶化，而再度实施为期4周期的住院新康复护理程序，结果，不需服药灌肠，即可成功地控制排便。另外，上，下肢的关节挛缩也解除，在他人支持下，可步行数公尺。
患者2：发病2个月开始住院集中护理。首先按照意识障碍患者护理计划进行残存功能评估。仅有对刺激的睁眼反射和轻微的表情变化，开始进行包括温浴刺激，背部轻微振动，运动训练的新康复护理程序。经过2 w的新康复护理训练，开始恢复了睡眠和觉醒的规律。经过6 w的新康复护理训练，可以利用倾斜床保持站立，并饶有兴趣地向四周张望，表现出认知状态的改善。然后进入第三阶段。以恢复自理能力为目标，实施护理措施。经过10 w的新康复护理训练及饮食训练，可用吸管喝奶茶，并下咽功能良好，达到饮食自立，并且可进行意识的沟通。最后第四阶段，经过13 w的新康复护理训练及进行以本人的意愿完成生活行为的综合性训练，达到了排便自立和语言功能的恢复。实施16 w的新康复护理程序的结果：重新返校，基本上能跟上各课程，身体状况良好，可参加滑雪运动，重回芭蕾舞课，吹奏乐部。患者在患病6个月以后重新回归社会。
3讨论
新构建的长期意识障碍患者康复护理程序，对过去被认为是无法解除的去大脑僵直及严重关节挛缩的改善效果，比现行的新康复护理程序的物理疗法训练来的显著。其理由可能是温浴促进关节周围的血流，使关节活动度容易扩大。温水刺激护理疗法（38℃～40℃）起ROM的扩大，血流量的改善，平衡感觉的回复，疼痛的阈值的改变，皮肤感觉的改善等作用。而趴躺的反射性诱发及背部轻微震动的组合可能提升疼痛的阈值，促进放松的效果。再者，患者各部分的关节挛缩经解除和改善后，表达手段也随之增加，促进了沟通等生活行为的恢复。另外，被评价为最难恢复的脑缺氧患者经实施新康复护理程序后，改善到能重新返校的程度，由此可知，患者年龄越小效果越好是众所周知的，但发病后早期实施制订好目标的康复护理措施，并积极预防急性期的上，下肢挛缩是相当重要。
本文论述了某种程度上实现意识障碍患者的意识恢复，特别是生活行动能力恢复的基本思路，并同时带给患者护理支持上的效果，即护理工作也能发挥的治疗作用。在长期意识障碍患者的护理过程中，医师对于意识障碍预后的判断常常影响护理工作的方向，密切观察似乎毫无改善的意识障碍患者的状态，就会发现患者的病情都在不停地发生变化。做好患者的细微的病情变化以及他们的各种反应的评估，在正确判断患者残存的生活能力，同时如果能以患者患病前生活习惯为基础，提供适宜的护理援助的话，我们深信意识障碍患者的意识和生活行动能力能得到很大恢复。
以上实践证明：在长期意识障碍患者的护理工作中，只要不忽视护理人员在生活支持援助方面的重要作用，就会不拘泥于医师对于意识障碍预后的判断，通过克服生活行动能力障碍的过程，充分发挥护理工作的主体性和独立性。今后我们还要进一步科学地分析构成生命和生活的各种相关因素，护理工作的视野扩大到社会，伦理，心理及文化范畴，以求达到进一步调整，指导患者的生活，完善长期意识障碍患者护理的理论和护理技术。
长期意识障碍患者的护理，对于社会，护理人员及家属来说，确实是一个难题。但也应该说是具有挑战，研究和实践价值的课题之一。
