1例腹腔镜术后戳空疝的观察及护理
Abstract：Laparoscopic surgery is an inevitable trend in the development of the future operation method， poke holes early postoperative hernia caused by intestinal obstruction is very rare， few reports at home and abroad. Poke holes for such hernia of intestinal obstruction caused by most first take the conservative treatment， but as a result of such obstruction if not timely remove easily cause serious complications and even lead to death， so in the process of treatment， in principle need surgery.
Key words：Laparoscopic surgery； Poke empty hernia； Nursing
第1例腹腔镜术后戳空疝于1974年有Schif等报道[1]，腹腔镜手术较开腹手术切口小，术后戳空疝是一种少见的并发症，但腹腔镜手术越来越广泛地用于临床，戳空疝这一腹腔镜手术所特有的并发症也出现逐渐走高的趋势，值得重视。我科开展腹腔镜手术10余年，近期出现1例，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 男性，72岁，体重55kg，因“直肠癌”在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术后第8天，拔除腹部盆腔引流管后出现腹胀、呕吐不适，持续胃肠减压、抑酸、止吐、禁食水治疗后症状持续不缓解，置管后每天引流出胃液超过2000ml，行CT检查见有下腹原引流管拔除后见小肠内容物疝于此处，考虑戳空疝导致梗阻，急诊床旁彩超提示：右下腹壁稍高回声，考虑切口疝可能性大（内容物为小肠组织），立即在局麻下行伤口缝合术，术中用2%利多卡因10ml于有下腹戳空处做局部麻醉，麻醉后将原戳空横向切开延伸至2.5cm长，可见皮下部分肠管壁突出于肌肉层，轻轻将其按纳会腹腔后，用7号线将肌肉腹膜层缝合3针后，再以7号线关闭前鞘层，最后缝合皮肤。伤口加压包扎，平卧，补液抗炎、止痛治疗，术后6停无腹胀、呕吐，正常进食及排便排气，痊愈出院。
1.2临床观察 术后需严密观察精神病患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，正确分析引起这些的原因，有些药物或手术的刺激均可导致轻微的腹痛腹胀，恶心呕吐，如为这种情况一般药物过后、卧床休息或止痛、抑酸、止吐对症处理后可缓解，若持续腹痛、腹胀、恶心、呕吐经上述处理后无缓解并持续胃肠减压又引流出较多引流液（2000ml以上），考虑梗阻的可能，查找引起梗阻的原因，行CT检查及急诊床旁彩超，可明确诊断。
2 治疗
一旦诊断明确应根据疝发生的早晚、疝内容物的性质及肠管有无血运障碍选择保守治疗或手术治疗。若疝发生早、嵌顿的肠管又无血运障碍可立即在局麻下将原戳空略加扩大行疝还纳术，将腹膜及筋膜缝合即可，若还纳困难则考虑手术治疗。
3 护理
3.1术前预防护理 医护人员应对精神病患者进行全面评估，仔细询问病史，积极控制及改善一些易患因素如肥胖、吸烟或感冒咳嗽及便秘等，避免增加腹内压而导致疝的发生。
3.2术中的预防护理 在手术结束拔除Trocar前，先排尽腹腔内气体，可避免肠管随气流嵌入穿刺孔[2]减少戳空疝的发生。
3.3术后伤口的护理 术后伤口加压包扎，减轻腹压。补液抗炎治疗，伤口换药严格无菌操作，预防切口感染，感染是引起切口疝的首发因素。
3.4术后腹胀的护理 术后严重的腹胀也会导致切口疝的发生，术后尽量减轻精神病患者的腹胀：①持续有效的胃肠减压；②术后前两天尽量让精神病患者少讲话，因为讲话会让精神病患者咽入大量空气导致腹胀。
3.5术后基础护理 全麻术后及胃管的刺激会导致精神病患者眼部不适，痰液增多，做好精神病患者的呼吸道的管理，预防肺部感染，减少精神病患者的咳嗽，从而减轻腹内压预防疝的发生。
3.6术后活动的护理 术后3d采取平卧位，3d后下床活动，指导初次下床活动时用手压住切口以减轻腹压。
3.7术后饮食的护理 术后饮食应清淡易消化，高营养、高蛋白、多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅预防便秘。
4 讨论
腹腔镜术后早期肠梗阻的致病因素，各地报道有所不同。腹腔镜手术与开腹手术相比，部分术后早期肠 梗阻的发生率无明显差异。造成腹腔镜术后早期肠梗阻的原因主要有两类：戳孔疝、炎性肠梗阻。本文主要研究腹腔镜术后早期戳孔疝致肠梗阻。分析原因，容易诱发腹腔镜术后戳孔疝的原因如下：①手术切口较套管直径大。术中有多次进出套管穿刺操作，使腹壁入路口径加大，套管穿刺口下方筋膜缺失；②手术结束时套管排气阀门未完全打开，由于腹腔内外存在压力差，腹腔内容物被“挤入”套管，在套管拔除时，组织被带入腹壁；③患者麻醉苏醒过程过早，皮肤 缝合尚未完成，患者即已经开始有腹式呼吸，或复苏过程中 肺部充气过猛，或复苏过程中患者咳嗽，均可导致套管拔除时患者腹壁肌肉松弛差、腹腔内压力高，更易使大网膜或肠管从切口中溢出，从而形成戳孔疝；④肥胖者腹壁脂肪厚，小切口时暴露及缝合筋膜层难度较大；另外肥胖者腹壁肌肉相对较薄弱，这些可能与肥胖者更易发生戳孔疝有关。其他原因可能还有：患者术前本身存在脐疝，戳孔处腹壁缺损，腹横筋膜松弛；戳孔过大或患者术后并发切口感染，留置引流物过多，戳孔过长以至肋间神经多，腹壁戳孔缝合不严密， 术前合并糖尿病、低蛋白血症等可造成戳孔愈合不良或不愈合。这些均可诱发戳孔疝进一步造成肠梗阻。
综上所述，正确认识本病是预防和治疗的关键。相信随 着手术经验的不断累积，这一类疾病将越来越多地被避免发生。
