小儿肠套叠合并梅克尔憩室的围手术期护理
肠套叠是小儿普外科常见的急腹症，肠套叠多发于2岁以下儿童。目前，原发性肠套叠的病因尚未清楚，一般认为是多因素所致的[1]。其少数小儿的肠套叠有明显的机械因素，如梅克尔憩室、息肉、肿瘤等作为诱因。梅克尔憩室（Meckel′s diverticulum，MD）是由于卵黄管肠端退化不全所致，是常见的一种小肠先天性畸形，大多数患儿以便血为首发症状，但以急性肠梗阻、消化道穿孔和憩室炎、腹膜炎等急腹症为主要表现者临床少见，且发病凶险、进展快速[2]。我科于2014年1月～2015年3月共收治了21例小儿肠套叠合并梅克尔憩室的患儿，经过及时手术治疗以及细致有效的护理，治愈出院。现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 2014年1月～2015年3月我科共收治了21例小儿肠套叠合并梅克尔憩室的患儿，年龄为6个月～4岁。本组病例中患儿均以急性阵发性腹痛、呕吐伴便血，B超显示肠套叠，行空气灌肠无法整复收治入院，急诊行剖腹探查发现为肠套叠合并梅克尔憩室。
1.2手术方式 本组21例全部急诊在全麻下行手术，其中8例为肠套叠整复+梅克尔憩室切除术，13例行憩室在内的肠段肠切肠吻合+肠减压术。
1.3结果 本组患儿手术后均恢复良好，临床症状消失，其中17例经过8～14d抗炎以及营养支持治疗后痊愈出院。另外4例发生粘连性肠梗阻，经过药物保守治疗也7d后痊愈出院。13例肠切除患儿均未出现肠瘘并发症。
2 护理
2.1急性期护理 肠套叠的临床表现常为呕吐、腹痛、便血、腹部包块，但合并梅克尔憩室患者具有病情急，进展快的特点，严重者发生休克，危及生命。入院后立即禁食，开通静脉通道，积极纠正休克，并根据病情、体重快速补液以纠正电解质紊乱及酸碱平衡。必要时建立两条静脉通路，以保证输液速度和便于给药，补充血容量；严密观察患儿神志、生命体征变化、尿量，予持续心电监护及吸氧，呕吐频繁者予持续胃肠减压，准确记录24h 出入量，监测患儿血气分析。配合医生迅速完成各项术前检查、留取标本、备皮等术前准备，必要时配血。一旦休克症状较前改善，立即急诊手术。
2.2术后护理
2.2.1生命体征观察 常规予心电监护及鼻导管吸氧48h，记录生命体征1次/d，重点观察心率及血压的变化，如有血压偏低、心率增快，尿少，宜加速补液。见心率、血压恢复正常，有尿排出后，要计划性地安排输液顺序，液体要均匀滴入，如短期内输入过多液体会加重心肺负担。如患儿心电监护示窦性心率不齐，考虑可能为低血钾，遵医嘱检查患儿血电解质，按医嘱补充水、电解质，调整电解质紊乱及酸碱失衡现象。
2.2.2体位 麻醉未清醒患儿取去枕平卧，头偏向一侧，1岁以内婴幼儿可在肩背下垫一软枕，充分开放气道，保持呼吸道通畅。术后6h可改半卧位，床头摇高15℃～30℃，以利于引流及减轻腹部压力，减缓疼痛。
2.2.3管道护理 患儿年龄小，术后哭闹、躁动不安，易导致引流管折叠扭曲引流不畅，甚至导致引流管脱落。护理人员加强引流管护理，做好管道的标识，标记长度，保持引流管妥善固定、定时挤压引流管，保持引流通畅有效。交待患儿及家属引流管的重要性，指导并协助患儿翻身及活动。1岁以内婴幼儿可适当约束双手，或用患儿干净袜子套住双手，防止拔管。每天定期更换引流袋，记录引流液的量、色及性质。留置胃管如有红褐色液体引出，考虑为应激性溃疡，遵医嘱使用奥美拉唑静脉滴注。如留置的腹腔引流管短时间内引出大量血性液体或引流液颜色由浅变深，应及时通知医生，遵医嘱使用止血药物。
2.2.4饮食以及营养支持 术后禁食，仅单纯肠套叠整复+梅克尔憩室切除术的患者术后2～3d胃肠功能逐渐恢复，可暂时夹闭胃管，进食少量白开水。如无呕吐，可遵医嘱拔除胃管。之后可进少量流质饮食，进食后注意观察有否呕吐、腹痛、腹胀现象。术后5～8d进食半流质饮食，指导每餐少量，分多餐进食，避免过饱。肠切肠吻合术患儿术后留置胃管时间为7d，因禁食时间过长，须遵医嘱及时予肠外营养支持。术后前3d间断给予血浆、人血白蛋白静脉输注，促进肠壁水肿消退。每日静脉高营养液使用输液泵24h匀速输入。营养液浓度较高，对血管的刺激性较大，我们采用同时留置两路外周静脉通道，交替使用。为了保证静脉的通畅，减少静脉炎的发生，每输注6～8h，使用生理盐水正压脉冲式冲管，并定时巡视留置针有无渗漏、肿胀，避免发生液体渗漏、组织坏死现象。拔除胃管后可逐渐恢复饮食。
2.2.5腹部体征观察 观察切口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液，出现切口渗出血性液体时及时更换敷料，及时发现有无切口感染。因小儿腹腔容量相对较小，且腹壁薄弱，为防止伤口裂开，对年龄小、哭闹厉害的患儿行腹带加压包扎，并观察腹带的松紧度，以可塞进一指为宜，以免影响呼吸，过松或过紧及时调整。严密观察有无腹胀、呕吐的情况，防止肠瘘、肠梗阻等并发症发生。如术后3d仍有腹胀，可给予开塞露通便，帮助肠道排气。若发生肠梗阻，遵医嘱使用我院自制中药抗粘合剂30ml BID口服或经由胃管内注入，使用5d为一疗程，梗阻症状减轻。
2.2.6健康指导 肠套叠合并梅克尔憩室手术因术中对肠管的持续翻动，易发生肠粘连，病情相对稳定后，早期协助患儿下床活动，减少并发症的发生。因术后切口疼痛和管道较多，患儿及家长会担心手术切口会裂开、引起管道脱落，或者害怕床上翻身或下床活动会引起剧烈疼痛。护理人员应耐心向家长及较大患儿讲解早期活动的重要性，只有这样才能够防止肠粘连，有利于尽早排气和进食，使身体更快恢复。帮助患儿制定每日活动量的计划，告知患儿及家长需每日沿病区走廊来回走20遍才算达到60分及格。对配合及达标的患儿发放五角星贴纸，给予鼓励、表扬，并告知未达标的患儿，提高患儿对治疗护理的积极性。患儿出院后要注意饮食卫生，注意避免受凉引发肠功能紊乱，诱发粘连性肠梗阻。多饮水，进食容易消化食物，保持大便通畅。忌暴饮暴食，忌饭后进行剧烈运动。如果出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等，应立即到医院诊治。
3 小结
小儿肠套叠合并梅克尔憩室因其诊断的困难性，极易延误病情，导致病情加重乃至危及生命。另外小儿作为特殊群体，不易配合治疗，不利于疾病的恢复。在医生的正确有效的治疗上，护理人员需加强腹部体征观察，做好管道护理，及时持续的营养支持及健康指导，对于促进患儿早期恢复，减少术后并发症的发生，提高护理质量有着重要的意义。
