总额预付制在新型农村合作医疗中的实施概况及问题分析
中图分类号：F842 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）024-0000-02
一、总额预付制在新型农村合作医疗中的实施
总额预付制是按照保险机构与医院协商确定的年度预算总额进行支付的方式，根据协商，一般预算总额每年都要进行相应调整。在这种支付制度下，医院预算总额确定后，医院的收入的增加与其服务量增加脱钩，同时，即便医院出现收不抵支，保险机构不再予以负责，出现的亏损由医院单独承担。因此，该支付方式实施的关键是如何合理确定预算标准。在国际上，作为实施总额预付制的典型国家，法国实行了“总量控制，层层承包”的方式、德国制定的“卫生保健法案”，对门诊服务实施总额预付制下的按项目付费，同时对住院服务实施总额预付制下的按平均床日付费，在控制医疗费用方面取得了理想的效果。
2012年11月14日，人力资源社会保障部、财政部、卫生部发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出了按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作[1]。由此可见，做好医保总额预付管理，推动支付制度改革将是公立医院改革的重要内容[2]。
我国上海市、江苏省镇江市、台湾地区等都是实行医保总额预付制的典型城市。由于国内医保预付制实施时间不长，所以目前对于该制度的效果和在实施过程中出现的各种问题的研究比较少。禹硕、于润吉总结了中国部分地市试行的医保支付方式改革的经验，他们认为，总额预付制有利于构建和谐的医保体系促进医保改革的健康发展，该制度不但能控制医疗成本，还能控制医疗服务总量利于节约医疗费用，防止医疗保险基金的损失和浪费，且管理简便，可以有效减少管理费用，故中国的医疗保险付费方式应向总额预算制转变[3]。另外，张笑天、张亚林等（2011）的研究认为，总额预付制是一种最大限度发挥医疗服务供方参与管理医疗费用的制度，也是费用控制性最强的支付制度[4]。
在我国，新型农村合作医疗制度是一种农民医疗互助共济制度，它由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，是个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的合作医疗制度，简称“新农合”。新农合的支付模式分成总额预付制、按人头付费、按病种付费和按服务人次付费四种模式，或者该四种模式的组合。
从总体上总额预付制付费方式在新农合的实施状况来看，从2003年新农合开始试点而后实施以来，绝大多数所有进行了支付方式改革的县（占比96.08%）都进行了门诊总额预付制付费方式的改革，具体而言，88.24%的县级、95.92%的乡级和94.28%的村级医疗机构都开展了相应的改革；同时，在进行新农合住院支付方式改革的地区中，约占28.03%的县实施了总额预付制 [5]。目前我国新农合支付方式改革反映在新农合基金门诊上的总额预付和住院方面按单病种付费两个方面。一方面，实施门诊总额预付的主要改革试点地区是在乡和村两级进行开展，门诊采取统筹基金总额控制，确定定额的方式是按人头或是门诊人次，预付给乡村两级定点医疗服务机构，然后定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。另一方面，住院按单病种付费则主要在县和乡两级进行，在病种选取方面以易诊断、治疗方案稳定、疾病界定清楚的病种为主，最后依据地方同级医疗机构此病种既往几年诊疗费用的平均值，同时结合物价增长因素和新农合基金能力，综合确定支付定额。
在测算办法方面，现今的绝大多数做法是以乡镇为单位，同时以当年参合人数为基数，并按照各定点医疗机构既往几年的就诊率和次均住院费用的基数参照予以调整。在资金使用方面，一般采取定点医疗机构包干使用、超支不补、结余留用原则；且结余资金不得超过 10%的滚存结余，如超此数将留作下年预算处理[6]。
二、总额预付制实施中存在的问题
新型农村合作医疗总额预付制支付方法的改革，在一定程度上控制了医疗费用的不合理上涨，但是任何支付方式都存在着一些局限和问题，总额预算制也是如此。
首先，基于中国农村地区的乡镇卫生院的现状，大部分农村卫生院的医疗条件与城市无法相比，医疗人员的的医疗水平普遍远远低于城市医疗人员，而村级卫生室的医疗条件更为堪忧，在实行门诊乡和村两级的总额预付制改革的同时，部分地区农村医疗机构并没有同时改善其医疗条件和医疗水平，同时乡村的个体诊所也没有被纳入定点医疗机构体系，这造成了付费方式改革后农民对乡村两级定点医疗机构的利用效率依旧不高，因此没有达到明显降低农民实际医疗费用的效果[7]。
另外，如何制定合理的预算总额是实施总额预付制的最大难点，目前门诊总额预付机制缺乏科学合理的测算方法以及监督考核指标[8]，总额预付制作为一种预先支付医院固定经费的方式，是在总体考虑医院对参保人员提供的医疗服务数量、质量和上一年度预算执行情况以及物价指数等情况下制定的[9]。因此，如何在预算科学的基础上，核定合理的预算额度是该付费制度成功的关键。如果预算定得偏高，反而会导致医疗供给不合理的增长，起不到控制医疗费用的目的；反之，预算定得不足，会同时影响医院工作的积极性和患者的利益。因此，总额预算额度的多少直接影响医疗服务的数量和质量[10]。上海市三级医院数据分析显示，自2010 年实施总额预付制以来，上海三级医院医保本年核定总量和医保药品本年核定总量不断增加，其中，医保本年核定总量累计完成率每年均高于 100 个百分点，医保总控费用每年均超支，其中2012 年超支达到 2.65 亿元，医保预算总额完成情况较差。因此，科学合理地测算预算总额仍是总额预付制推行的难点，并且，如何在预算总额一定的情况下，既要控制好成本，使医院经营成本不超过预算总额，并使预算得到充分使用，又要保证医疗服务质量和效率不受影响，实现医疗服务质量、效率和成本的有效平衡，这也是卫生行政部门和医疗卫生机构亟待解决的一个问题[11]。 此外，在总额预付制支付方式下，虽然在费用控制方面能够起到立竿见影的效果，但一些医院为了控制费用而出现推诿重症病人、医保病人的现象，侵害患者的利益。例如在上海市曾和保定市都分别出现过推诿重症病人以及大面积拒收患者的现象，参保人员不能享受应得到的基本医疗保障[12]。
在监管层面，因为对定点医疗机构缺乏有效的监督机制，诊断升级的现象时有发生。门诊总额预付并不意味着将基金分配给医疗机构后就放任不管，在医疗机构使用时任由其处置。在实施门诊总额预付时，仍旧要加强医疗机构的考核监督，保障参合人员的切身利益，谨防出现推诿病人，以及在年终时不予报销等不良医疗行为现象。因此，从监管层在制度设计时应该尽量从多方面、多角度进行制度完善，既可以达到控费目的，又能够有效保障监督，建立有效的监督体系和监督队伍，是保障总额预付的顺利实施的关键[13]。
