医改后公立中医医院的融资模式探索
一、公立中医医院在医改中面临的挑战
公立中医医院已被纳入公立医院综合改革的总体部署，并逐步实施了“一平四高”（药品零差率，诊察费、护理费、治疗费、手术费价格提高）、资源下沉、资金下沉、分级诊疗、事业单位养老保险与年金制度改革等措施。“一平四高”、药品实施零差率，中医医院的收入补偿率普遍在70%以内，大大低于综合性医院的补偿率，离医改方案设计的90%也相差甚远；事业单位养老制度改革，医院将新增缴纳职工养老金、年金（分别为职工工资的20%、8%）。大多数中医医院业务滞涨而运营成本却大大增加，出现收不抵支的现象，资金的短缺将成为医院发展的瓶颈。本文旨在探索医院在保持公益性的前提下，如何拓展新型的融资手段，满足中医药事业可持续发展的资金需求，进一步提升公立中医医院的竞争能力。
二、公立中医医院传统的融资模式
公立中医医院的融资渠道在政策与法规的框架下，目前主要有以下几种。
（一）政府投入
医院总收入结构中，政府投入的比例占3%-5%。包括财政经常性补助：根据医院的床位规模与离退休人员编制给予补贴；其他财政性补助，如学科专项、万名医生下乡、规培生委培、资源下沉等补贴。医院财政性资金的取得，受制于国家和地方财政能力、医院财务状况及各界政府的政策取向。近年来，国家对医疗服务的补偿政策是：财政资金主要补助需方，即病人和医保基金；而对供方的补助，重点投向基层医疗机构，即社区和城乡基层卫生院。所以大型公立中医医院想要获取更多的财政投入已经得不到政策的支持。
（二）银行贷款
目前，银行贷款主要采用担保贷款、抵押贷款、信用贷款三种形式。公立医院属于公益性事业单位，其所有资产均属于国有资产。根据现有政策，国有资产不能进行对外担保和抵押。鉴于公立医院国有公益性质和行业垄断地位及特点，目前医院的银行贷款基本采用信用贷款。然而，2014年6月，国家卫生计生委发布《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》，为进一步控制公立医院规模过快扩张，禁止公立医院举债新建医院或举债购置大型医用设备。禁令之下，这种贷款方式能否持续下去存在疑问。
（三）商业信用
商业信用主要有延期付款和应付票据两种方式。公立医院利用自身的信用和需方地位，更多采用的是延期付款方式，即医院与供应商达成协议，延期支付货款所形成的一种内部融资渠道。延期付款使医院的资金周转得到了一定的缓解，又无须承担利息，但这种方式使医院与供应商的关系更为复杂，形成了一定程度的利益捆绑。目前，笔者所在省大部分省级公立医院支持货到入库90天之内付款，而卫计委近日出台的《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》中规定，2016年5月起实施“三流合一”的新平台进行采购，规定医院从药品交货验收到付款的时间不得超过30天，以加快医院付款时间，降低企业融资成本。这种对医院而言最经济也最容易操控的纯信用模式的融资渠道也将大打折扣。
（四）融资租赁
融资租赁是出租方将资产租赁给医院，由医院分期支付租赁费，到期资产归医院所有的一种租赁方式。这种租赁合作的双方，一方需要设备，另一方追求利润。医院在不投入或少投入资金的情况下就可以得到自身发展所必需的先进设备，可以此加快提升医院的档次，促进学科建设，增强医疗市场竞争能力。风险是必须定期支付高额的租赁费，因为租赁成本通常包括设备购置成本、资金占用成本、运作管理费、合理的利润等，因此医院可能会面临租赁费高于实际收益，甚至到期不能按时偿付设备租赁费的风险。
三、医改后公立中医医院新型融资模式探索
公立中医医院在医改中面临两难处境，既要受到新政策的制约，又要直面市场竞争；既要体现医院的公益性，又要解决自身的生存与发展。新医改提出医疗市场要打造政府主导、多元化投入体系，为社会资本投入公立非营利性医院提供了政策支持。面对巨大的医疗服务市场，社会资本很是心动。但是相关规定尚在探索，对注册、股权、税收、营利、回报、退出机制等细则尚未明确。如果可以引进社会资本，则能够给公立中医医院的发展注入资金动力及市场化的活力，但社会资本逐利性与公立医院公益性的矛盾，会让合作双方在战略目标、管理理念、日常经营及利益分配等方面存在差异，或将淡化公立医院的产权归属、国有资产的保值增值，对公立中医医院的公益性和医院承担科研、教学等工作产生冲击。所以，本文旨在探索如何在保持医院公益性的基础上寻求合法有效的新型融资渠道，以供探讨。
（一）PPP模式融资
PPP（Public Private Partnership），本文是指公共部门与私人部门联合投入资金或资产，通过共同操控权力、共同承担风险、共同分享利益的方式，为公众提供更好的服务。这是一种新型的融资方式，根据预期收益、资产的投入及政府扶持措施的力度融资。具体可以借鉴以下两种方式。
（1）PPP-ROT（重构Restructure、运营Operate、转移Transfer）模式，即重构医院的法人治理机构，组建医院理事会，负责医院的经营管理决策与重大事项审批，并由第三方进行监管。社会资本投入医院，主要用于日常经营，其投入不能成为医院资产股权。作为回报，投资方获得医院的经营权，供应链的采购权和适当的运营管理费。PPP-ROT模式不改变公立医院的性质，医院仍是国有事业单位。合作期满后，社会投资方退出公立医院，把医院移交给政府管理。PPP-ROT模式有效地利用社会资金参与中医医疗事业的建设与发展，且其监管机制与退出机制基本能保证医院的性质不会被改变。 （2）PPP-TBT（Transfer-Build-Transfer）是一种BOT（Build-Operate-Transfer）和TOT（Transfer-Operate-Transfer）相结合而以BOT为主的融资模式。这种模式，适合医院新建项目时缺乏资金，或者并不打算自己投入。首先可以依据TOT模式将已有项目的经营权进行转让，一次性获得资金。同时运用BOT模式，医院与社会资本合作建设新项目。该种融资模式对医院主要有以下两方面的作用：首先，可以盘活现有效率低下的资源，实现资源价值最大化；其次，医院从中获得的资金可投入新的项目，无须动用原有资金，同时取得BOT模式中新项目的部分经营权，并保障了后续资金的持续投入。
（二）对外投资组建子公司（相对控股）
公立中医医院以本院的特色医疗技术和品牌价值对外投资，与社会资本组建子公司，持有相对高的股份，掌握控股权，从而实现国有资产的企业化管理与连锁经营的模式，盘活医院的人力与资源资产等，提高医院的医疗设备使用率，带动人才培养和医院整体的发展。
（三）托管经营模式
医院托管经营模式是通过契约方式，有条件地受托与管理委托方的资产与运营。在明确双方的义务、职责、权限的框架下，确保委托方顺利地运行、稳健地发展和战略目标的实现，受托方从中获取经营管理费。此类托管经营模式在医院性质、职能、隶属关系、优惠政策等不变的条件下，按所有权与经营权适当分离的原则实施托管。此种融资模式能够带动医疗资源的充分利用，同时也扩大医院的影响力，最关键的是基层医院可以迅速提升医疗水平和服务能力，造福当地居民。如浙江省中医院与松阳县人民医院、松阳县中医院创建了紧密型的“一托二”托管经营模式。
（四）与地方政府合作建院
公立医院与地方政府部门达成合作意向，根据区域性医疗服务的需求，共建医院。双方按协议各自出资，一般政府部门划拨土地，负责医疗用房的基本设施建设，大型公立医院负责购买设备仪器和日常运营开支。这种融资合作模式，一方面大大缩短医院建设发展的成熟期，包括医院的建科立制、诊疗水平、学科发展、人才培养、管理水平等，快速解决当地的医疗需求。另一方面，医院运用自己的品牌，出资少量的资金即完成了医疗扩张。既可缓解医院本部一床难求的局面，又可院院联动相得益彰，使医院快速发展。如浙大邵逸夫医院与杭州市下沙医院、浙大二院与杭州市滨江医院的合作充分体现了合作建院的优越性。
（五）业务外包
业务外包是被企业广泛运用的经营策略，即指剥离组织内部非关键性业务，将其外包给具有独立资质的专业公司，使有限的资源集中在价值链中最核心部分，进而提升企业核心竞争力。从目前的状况来讲，公立医院的药品、耗材和服务的购买成本，非核心业务上的用人成本均高于营利性的社会专业公司。因此非核心业务外包，从成本绩效的角度讲，则间接达到了融资和提升核心竞争力的效果。目前，医院的后勤服务、物流支持外包已属常态，更有医院已经将检验科、病理科、信息科等进行外包，并且尝到了甜头。
医院融资应坚持方式合法、风险最小、成本最低、规模适当、确保偿还的原则，不同的融资方式对医院的经营和发展会产生不同的影响。公立中医医院选择何种融资方式，应当在符合医院的公益性和国家政策的前提下，综合考虑融资成本与风险，探索符合医院学科特色、财务状况、发展战略的融资渠道，解决公立中医医院发展过程中遇到的资金瓶颈，以维护公立中医医院良好、稳健的运营，更好地传承和发展中医药事业。
